MedReview Die Zeitschrift für ärztliche Fortbildungskongresse ...

<strong>MedReview</strong><br />

<strong>Die</strong> <strong>Zeitschrift</strong> <strong>für</strong> <strong>ärztliche</strong> <strong>Fortbildungskongresse</strong><br />

A 52915<br />

Deutscher Kongress<br />

<strong>für</strong> Orthopädie und Unfallchirurgie<br />

21. bis 24. Oktober 2009 in Berlin<br />

MOTTO<br />

Mit Herausforderungen leben<br />

KONGRESSREMINISZENZ<br />

Staus quo und Perspektiven<br />

einer jungen Fachrichtung<br />

THEMEN<br />

Navigationsgestützte Marknagelung<br />

von Femurschaftfrakturen<br />

Hypertrophe Unterschenkelschaft-<br />

Pseudarthrosen<br />

Sprunggelenksfrakturen<br />

Wechsel von infizierten<br />

Hüftendoprothesen<br />

Distale Radiusfraktur<br />

Ellenbogenprothese<br />

Rekonstruktion und Regeneration<br />

des Gelenkknorpels<br />

Anwendung von mesenchymalen<br />

Stammzellen bei avaskulären<br />

Nekrosen<br />

Thromboseprophylaxe nach<br />

Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen<br />

Künstlicher Gelenkersatz –<br />

Langzeitanalyse bei Hüftgelenken<br />

BERICHTE<br />

<strong>Die</strong> Synovia temporär durch<br />

Hyaluronsäure ersetzen<br />

Schnelle und lokale nebenwirkungsfreie<br />

Schmerzbehandlung<br />

01· 2010· 11.JAHRGANG

---

Impressum<br />

Herausgeber und Verlag:<br />

WILEY-BLACKWELL<br />

Blackwell Verlag GmbH<br />

Rotherstraße 21<br />

10245 Berlin<br />

Telefon 030 / 47 03 14-32<br />

Telefax 030 / 47 03 14-44<br />

medreview@wiley.com<br />

www.blackwell.de<br />

Chefredaktion:<br />

Dr. Beata Dümde<br />

Redaktion und Berichte:<br />

Elke Klug<br />

Anzeigen:<br />

WILEY-BLACKWELL<br />

Blackwell Verlag GmbH<br />

Rita Mattutat<br />

Tel.: 030 / 47 03 14-30<br />

Fax: 030 / 47 03 14-44<br />

rita.mattutat@wiley.com<br />

Verlagsrepräsentanz <strong>für</strong><br />

Anzeigen, Sonderdrucke<br />

und Sonderausgaben:<br />

Kerstin Kaminsky<br />

Bornfelsgasse 13<br />

65589 Hadamar<br />

Tel.: 06433 / 94 90 935<br />

Fax: 06433 / 94 90 936<br />

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Gestaltung und Druck:<br />

Schröders Agentur<br />

www.schroeders-agentur.de<br />

z.Zt. gültige Anzeigenpreisliste<br />

11/2010<br />

<strong>Die</strong> Beiträge unter der Rubrik „Aktuelles aus der<br />

Industrie“ ge hö ren nicht zum wissenschaftlichen<br />

Programm. Für ihren Inhalt sind allein die<br />

jeweiligen Auto ren bzw. Institutionen oder<br />

Unternehmen ver ant wortlich.<br />

Angaben über Dosierungen und Applikationen<br />

sind im Beipackzettel auf ihre Richtigkeit zu<br />

überprüfen.<br />

Der Verlag übernimmt keine Gewähr.<br />

Nr. 01, 11. Jahrgang, Januar 2010<br />

ISSN 1615-777X (Printversion)<br />

ISSN 1616-8496 (Onlineversion)<br />

Einzelpreis: € 13,– zzgl. Mwst.<br />

Abonnement: € 140,– zzgl. Mwst.<br />

IVW – Informations gemeinschaft<br />

zur Fest stellung der Verbreitung<br />

von Werbeträgern e.V.<br />

4/2009<br />

<strong>MedReview</strong> im Internet:<br />

www.medreviews.de<br />

Inhalt<br />

DKOU 2009 – „MIT HERAUSFORDERUNGEN LEBEN“<br />

Staus quo und Perspektiven einer jungen Fachrichtung ................... 2<br />

Arne Wilharm et al.<br />

KLINISCHE STUDIE ZUR TORSIONS- UND LÄNGENEINSTELLUNG MIT 40 FÄLLEN<br />

Navigationsgestützte Marknagelung von Femurschaftfrakturen<br />

als Routineverfahren? ......................................................................... 4<br />

Atesch Ateschrang<br />

AUFGEBOHRTE MARKNAGELUNG ODER DECORTIKATION UND ADDITIVE<br />

PLATTENOSTEOSYNTHESE? EINE ZWEI CENTER-STUDIE<br />

Behandlung hypertropher Unterschenkelschaft-Pseudarthrosen .... 8<br />

Dominik Heim<br />

FESTER WERT IN DER BEHANDLUNGSSTRATEGIE: DAS VOLKMANN’SCHE DREIECK<br />

Sprunggelenksfrakturen – sind unsere Dogmen veraltet?................ 10<br />

Hans-Jürgen Pollack<br />

DISTALE RADIUSFRAKTUR<br />

Optimaler Zeitpunkt zur Korrektur bei Fehlheilung .......................... 12<br />

Bernd Fink et al.<br />

NEUES KONZEPT: HOHE INFEKTFREIHEIT UND SUFFIZIENTE IMPLANTATSTABILITÄT<br />

Der zweizeitige zementlose Wechsel von infizierten<br />

Hüftendoprothesen.............................................................................. 13<br />

Fabrizio Moro<br />

HÖCHSTE ANSPRÜCHE AN DEN BEHANDELNDEN CHIRURGEN<br />

Ellenbogenprothese bei posttraumatischer Deformität.................... 14<br />

Peter E. Müller, Matthias F. Pietschmann<br />

DIE ÄTIOLOGIE VON KNORPELSCHÄDEN AM KNIE IST EIN ENTSCHEIDENDER PRÄDIKTOR<br />

DES MITTELFRISTIGEN KLINISCHEN ERGEBNISSES<br />

Matrix gestützte Autologe Chondrozyten Implantation (MACI) ...... 16<br />

Maximilian Rudert<br />

BEHANDLUNG VON AVASKULÄREN NEKROSEN BEI JUNGEN PATIENTEN<br />

<strong>Die</strong> Anwendung von mesenchymalen Stammzellen ......................... 20<br />

Sylvia Haas<br />

GEPOOLTE DATENANALYSE DER STUDIEN RECORD 1–3 MIT RIVAROXABAN<br />

Thromboseprophylaxe nach elektiven Hüft- oder<br />

Kniegelenkersatzoperationen ............................................................ 22<br />

Interview mit Dr. Martin Ihle<br />

HEINZ-MITTELMEIER-FORSCHUNGSPREIS DER DGOU FÜR LANGZEITANALYSE BEI<br />

HÜFTGELENKEN<br />

Weniger Hüftrevisionen mit Keramik/PE-Paarung ............................ 27<br />

SONDERBERICHTE<br />

SCHMERZREDUKTION NACH ARTHROSKOPIE<br />

<strong>Die</strong> Synovia temporär durch Hyaluronsäure ersetzen ....................... 24<br />

FLECTOR® SCHMERZPFLASTER MIT TOPISCHER AKTIVITÄT:<br />

Schnelle und lokale nebenwirkungsfreie Schmerzbehandlung ........ 26<br />

AKTUELLES AUS DER INDUSTRIE<br />

Produktneuheit von medi:<br />

Knieorthese M.4®s OA............................................................................... 25<br />

Thuasne und Thämert unter dem Namen<br />

THUASNE DEUTSCHLAND GmbH vereint...................................................... 21<br />

RANK-Ligand-Hemmung: Einfach anzuwenden – stark in der Wirkung............ 29<br />

Unser Titel: „Running Man“, Quelle: THUASNE DEUTSCHLAND GmbH<br />

Wir danken <strong>für</strong> die freundliche Unterstützung.<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 1

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DKOU 2009 – „MIT HERAUSFORDERUNGEN LEBEN“<br />

Status quo und Perspektiven einer<br />

jungen Fachrichtung<br />

Der seit der Zusammenführung beider Fächer jährlich in Berlin stattfin -<br />

dende Deutsche Kongress <strong>für</strong> Orthopädie und Unfallchirurgie ist derzeit<br />

der größte Kongress dieser Fachrichtung in der EU – im vergangenen<br />

Oktober wurden rund 11.000 Teilnehmer registriert. <strong>Die</strong> Bilanz der drei<br />

Kongresspräsidenten DKOU 2009 (Prof. Dr. K.-P. Günther <strong>für</strong> die DGOOC,<br />

Prof. Dr. H. Zwipp <strong>für</strong> die DGU und Dr. S. Götte <strong>für</strong> den BVOU) war durch -<br />

weg positiv. Als besonders bemerkenswert hob Professor Dr. Klaus-Peter<br />

Günther, Dresden, die eindrucksvolle Entwicklung und Profilierung des<br />

neuen Faches seit 2003 hervor. Es herrschte Einmütigkeit bei den aktuellen<br />

Zielen und Aufgaben, man spricht inzwischen eine gemeinsame Sprache.<br />

An konkreten Projekten zur patientenorientierten Qualitätsverbesserung<br />

als Alternative zu Rationierung und Rationalisierung kann unter guten<br />

Voraussetzungen weiter gearbeitet werden. Bis zum nächsten Kongress<br />

vom 27.–30. Oktober 2010, unter dem Motto „Innovation, Sicherheit und<br />

Zuverlässigkeit“, gibt es eine Menge zu tun.<br />

<strong>Die</strong> Bedingungen <strong>für</strong> die<br />

Bewältigung der anstehenden<br />

Aufgaben haben<br />

sich in den vergangenen<br />

Jahren erheblich verbessert. „Der<br />

Kongress 2009 zeigte auf eindrucks -<br />

volle Weise, dass Orthopädie und<br />

Unfallchirurgie mittlerweile zusammen<br />

gewachsen sind und dass alle<br />

Beteiligten an einem Strang ziehen.<br />

Was 2003 noch Wunsch war, ist<br />

Realität geworden, inzwischen er -<br />

reichen wir unsere Ziele gemeinsam“,<br />

kommentierte Günther.<br />

Man präsentierte sich selbst -<br />

bewusst, kompetent, vernetzt, leis -<br />

tungs- und lernfähig. Bei der Um -<br />

setzung innovative Strategien in der<br />

ambulanten und stationären medizinischen<br />

Versorgung, auch in Be zug<br />

auf die Patientensicherheit sowie in<br />

der Forschungsarbeit sind bereits<br />

eine Reihe von Erfolgen zu verzeich -<br />

nen, in vielen Bereichen jedoch<br />

auch noch viele Probleme zu lösen.<br />

Qualität hat Priorität<br />

Zentrale Bestandteile der Qualitätssicherung<br />

sind z. B. der Ausbau<br />

des Kompetenznetzwerkes Orthopädie/Unfallchirurgie,<br />

die weitere<br />

Förderung von Traumaregistern,<br />

die Einrichtung eines nationalen<br />

Endoprothesenregisters, Maßnahmen<br />

zur Verbesserung des Fehlermanagements<br />

und eine zielführende<br />

Nachwuchsförderung.<br />

Zu den erforderlichen Rahmenbedingungen<br />

<strong>für</strong> Qualitätsverbesserungen<br />

gehört vor allem auch die<br />

finanzielle Förderung der Forschungsarbeit.<br />

Hier konnte Prof.<br />

Günther eine sehr positive Bilanz<br />

ziehen: „Wir haben mittlerweile<br />

auch von wichtigen Großforschungs-Unterstützern<br />

wie BMFT<br />

und DFG zunehmend beachtete<br />

Forschungsleistungen<br />

erreicht. Mittlerweile<br />

ist erkannt,<br />

dass im muskuloskelettalen<br />

Bereich<br />

ein immenser Forschungsbedarf<br />

be -<br />

steht, um die Versorgungsqualität<br />

zu verbessern und<br />

enorme Folgekosten zu sparen – das<br />

wird jetzt in entsprechenden Programmen<br />

umgesetzt. Wichtig bleibt,<br />

dass wir nicht bei den Forschungsergebnissen<br />

(z. B. bei Stammzellen,<br />

Tissue Engeneering und Wachstumsfaktoren)<br />

stehen bleiben, sondern<br />

diese Leistungen in die Klinik<br />

transferieren und deren Nutzen kritisch<br />

zu evaluieren.“<br />

Berufspolitik:<br />

Vernetzte Kompetenz<br />

Behandlungsqualität muss nicht<br />

nur sichergestellt, sondern gegen -<br />

über der Politik und den Kostenträgern<br />

auch transparent gemacht<br />

werden, sagte Dr. Siegfried Götte,<br />

Berlin, Präsident des BVOU. Dazu<br />

bedürfe es innovativer Strukturen.<br />

Das bundesweite Kompetenznetz<br />

Orthopädie/Unfallchirurgie (KOUC)<br />

vernetzt Orthopäden und Unfallchirurgen<br />

in Praxis und Klinik <strong>für</strong><br />

mehr Transparenz der Leistungsstrukturen,<br />

hochwertige Versorgung<br />

und dauerhafte Dokumen -<br />

tation der Behandlungsqualität<br />

(www.kompetenznetz-ou.de).<br />

Um eine zeitnahe und kompetente<br />

Diagnostik und Therapie von<br />

muskuloskelettalen Erkrankungen<br />

wie Arthrose, Osteoporose,<br />

Rückenschmerzen zu gewährleisten<br />

und spätere kostenintensive<br />

Auswirkungen zu reduzieren fordert<br />

Götte eine primäre facharztbezogene<br />

Versorgung. <strong>Die</strong> Be -<br />

schränkung auf eine hausarztzentrierte<br />

Versorgung laut § 73 b SGB<br />

V lässt aufgrund der inhomogenen<br />

weiterbildungsgestützten Kompetenz<br />

des Hausarztes auf diesem<br />

Gebiet ein weiteres Ansteigen der<br />

indirekten Kosten und eine weitere<br />

Verschlechterung der Lebensqualität<br />

<strong>für</strong> die Betroffenen be -<br />

<strong>für</strong>chten.<br />

„Aufgrund der einzigartigen<br />

Kompetenz in der Versorgung sind<br />

Orthopäden und Unfallchirurgen<br />

als Kompetenzträger<br />

<strong>für</strong> Verletzungen<br />

und Erkrankungen<br />

der Haltungs- und<br />

Bewegungsorgane<br />

anzusehen. … Einzig<br />

dem Orthopäden<br />

und Unfallchi-<br />

2 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

urgen kommt die Kompetenz und<br />

-befugnis zu, zu entscheiden, inwieweit<br />

und mit welchen Vorgaben der<br />

Hausarzt in die Behandlung mit<br />

einzubeziehen ist, und auf welche<br />

Weise der Behandlungsverlauf fachärztlich<br />

begleitet wird.“<br />

Trauma-Versorgung:<br />

Deutschland ist Schrittmacher<br />

<strong>Die</strong> Traumaversorgung wurde mit<br />

ihrer Neudefinition im Weißbuch<br />

2006 in einem 3-stufigen Trauma<br />

Netzwerk-Modell (regionale, überregionale,<br />

lokale Zentren) vorbildlich<br />

neu strukturiert. Seit August<br />

2009 steht das Qualitätsmodul des<br />

TraumaRegisters der DGU zur<br />

Optimierung der Versorgung des<br />

Schwerverletzten allen am Trauma<br />

Netzwerk teilnehmenden Kliniken<br />

online zur Verfügung. Es dient mit<br />

insgesamt 40 Parametern der Qualitätsdokumentation<br />

im Trauma<br />

Netzwerk. Am Register sind aktuell<br />

113 Kliniken aus Deutschland,<br />

Österreich, Belgien, den Niederlanden<br />

und der Schweiz mit Daten<br />

von mehr als 30.000 Patienten<br />

beteiligt. Anhand der Datenauswertung<br />

an bislang 42 auditierten<br />

Kliniken ist bereits ein messbarer<br />

Qualitätsschub zu verzeichnen, wie<br />

Professor Dr. Hans Zwipp, Dresden,<br />

demonstrierte.<br />

„Das TraumaNetzwerk<br />

ermöglicht<br />

nicht nur ein regelmäßigesBenchmarking<br />

mit anderen<br />

Kliniken im Netzwerk,<br />

sondern er -<br />

laubt den Teilnehmern auch, kurzfristig<br />

therapeutische Maßnahmen<br />

abzugleichen und zu verbessern.“<br />

Endoprothetik: Bundesweites<br />

Register sichert Ergebnisqualität<br />

2007 wurden bundesweit 152.944<br />

Hüftgelenks- und 136.379 Knie-<br />

Endoprothesen gemeldet. Systematische<br />

Informationen über Häufigkeit<br />

und Ursachen von Fehlschlägen<br />

und über die Länge der Nutzungsdauer<br />

von Endoprothesen liegen in<br />

Deutschland nicht vor.<br />

Das wirksamste Verfahren um<br />

repräsentative Aussagen über die<br />

Ergebnisqualität der Endoprothetik<br />

wäre die Erfassung aller ein -<br />

gebauten und aller gewechselten<br />

Gelenke. In einem Register könnte<br />

die Leistungsfähigkeit verfügbarer<br />

Endoprothesen systematisch er -<br />

fasst werden, erläuterte Professor<br />

Dr. Joachim Hassenpflug, Kiel. <strong>Die</strong><br />

DGOOC hat ihrer Forderung nach<br />

einem nationalen Endoprothesenregister<br />

erneut Nachdruck ver -<br />

liehen.<br />

„Verwaltungs- und organisationsbedingte<br />

Aufschübe sind nicht<br />

länger hinnehmbar. Ein abgestimmtesRahmenkonzept<br />

<strong>für</strong> eine<br />

Pilotphase liegt vor.<br />

Das Einspar poten -<br />

zial durch vermiedeneRevisionseingriffe<br />

ist wesentlich<br />

größer als der Aufwand<br />

<strong>für</strong> Einrichtung und Betreiben<br />

eines Endoprothesenregisters.“<br />

„Industrialisierung“ des<br />

Gesundheitswesens geht auf<br />

Kosten der Patientensicherheit<br />

In Deutschland treten pro Jahr<br />

170.000 Behandlungsfehler auf.<br />

Orthopädie und Unfallchirurgie<br />

nehmen diesbezüglich eine Spitzenstellung<br />

ein. Als Gründe nannte<br />

Professor Dr. Hartmut Siebert,<br />

Schwäbisch Hall, komplexe Ar -<br />

beitsabläufe, nicht vorherseh bare<br />

Situationen, Zeitdruck, das Ar -<br />

beitszeitregelungsgesetz und die<br />

damit verbundene Fehlerquelle<br />

einer unvollständigen Informationsübergabe.<br />

Da Kommunikationslücken,<br />

Unachtsamkeit, Übermüdung<br />

und weitere „human factors“<br />

zu 80 % Ursache <strong>für</strong> das Eintreten<br />

von unerwünschten Ereignissen<br />

ausmacht, wird vermehrt in<br />

Schulungen und speziellen Kursen<br />

das Verhalten der im Team Arbeitenden<br />

unter bestimmten Stress-<br />

Situationen trainiert.<br />

Eine Reihe weiterer Maßnahmen<br />

zur Prävention stehe seit Jahren<br />

zur Verfügung, die Umsetzung<br />

und Implementierung in den einzelnen<br />

Einrichtungen erfolgt<br />

jedoch noch in unterschiedlichem<br />

Maße, sagte Siebert. <strong>Die</strong> DGOU<br />

fordert die Verantwortlichen und<br />

die Geschäftsführungen von Klini-<br />

ken und Krankenhäusern auf, ausreichend<br />

Raum, Zeit und Personal<br />

bereitzustellen, um im Rahmen des<br />

Risiko- und Qualitätsmanagements<br />

Fehler vermeidende Maßnahmen<br />

umzusetzen und jährlich interprofessionelle<br />

Schulungen durchzuführen.<br />

„Es muss uns<br />

gelingen, aus einer<br />

beschimpfenden<br />

und beschämenden<br />

Fehlerkultur eine<br />

transparente, alle<br />

Beteiligten einschließendeSicherheitskultur<br />

einzuführen und umzusetzen.<br />

… Fehler sind unvermeidbar,<br />

das Vermeiden von Fehlern ist<br />

aber lernbar.“<br />

Schlechte Perspektiven und de -<br />

motivierende Arbeitsbedingungen<br />

generieren Nachwuchsmangel<br />

In den chirurgischen Fächern gibt<br />

es zu wenig qualifizierten Nachwuchs,<br />

musste Professor Dr. Fritz<br />

Uwe Niethard, Aachen, konstatieren.<br />

Hohe Arbeitsbelastung, überbordende<br />

Bürokratie, mangelndes<br />

Verständnis der Vorgesetzten und<br />

mangelhafte Anleitung seien<br />

wesentliche Gründe da<strong>für</strong>, dass<br />

sich junge Ärztinnen und Ärzte<br />

anderen Berufsfeldern zuwenden<br />

oder Deutschland ganz verlassen.<br />

Um dieses Defizit zu beheben,<br />

kommen verschiedene neue Instrumente<br />

zum Einsatz: Werbung <strong>für</strong><br />

das Fach bei Medizin-Studenten,<br />

Frauen fördernde Maßnahmen,<br />

mehr Aufmerksamkeit <strong>für</strong> die fachliche<br />

Ausbildung und Optionen <strong>für</strong><br />

die Entbürokratisierung der <strong>ärztliche</strong>n<br />

Tätigkeit. <strong>Die</strong> große Resonanz<br />

auf die verschiedenen Programme<br />

der Nachwuchsförderung<br />

zeigt, dass die DGOUC die richtigen<br />

Wege beschritten hat, um den<br />

Nachwuchs <strong>für</strong> das Fach zu begeistern,<br />

und zwar in<br />

der Überzeugung,<br />

dass „zufriedener<br />

und gut ausgebildeter<br />

Nachwuchs der<br />

Garant <strong>für</strong> die Fortführung<br />

einer hochqualitativenMedizin<br />

ist.“<br />

EK<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 3

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Dr.<br />

Arne Wilharm<br />

KLINISCHE STUDIE ZUR TORSIONS- UND LÄNGENEINSTELLUNG MIT 40 FÄLLEN<br />

Navigationsgestützte Marknagelung<br />

von Femurschaftfrakturen<br />

als Routineverfahren?<br />

ARNE WILHARM ET AL.*, JENA<br />

<strong>Die</strong> Anwendung von Navigationssystemen konnte in den<br />

letzten Jahren bei verschiedenen Operationen etabliert<br />

werden. Es zeigte sich, dass die Präzision der Eingriffe<br />

gesteigert und die Strahlenbelastung durch intraoperative<br />

Bildgebung reduziert werden konnte. <strong>Die</strong> navigationsgestützte<br />

Versorgung von Femurschaftfrakturen zur<br />

Vermeidung von Torsionsfehlern ist erst seit wenigen<br />

Jahren technisch möglich. Wir evaluierten die Anwendung<br />

des Traumanavigationssystems der Firma Brainlab bei der Marknagelung<br />

von Femurschaftfrakturen im klinischen Alltag.<br />

<strong>Die</strong> Versorgung von Femurschaftfrakturen<br />

mittels<br />

Marknagelung ist heute<br />

„Golden Standard“ und<br />

wird in den meisten Kliniken routinemäßig<br />

durchgeführt. Dank<br />

hoher Primärstabilität und weichteilschonender<br />

Technik werden<br />

Konsolidierungsraten von über<br />

95 % erreicht. Ungelöst ist allerdings<br />

auch heute noch das Problem<br />

der intraoperativen Torsionskontrolle.<br />

In verschiedenen Studien<br />

wurden Torsionsunterschiede von<br />

über 20° bei 10 bis 28 % der nachuntersuchten<br />

Patienten beschrie-<br />

ben. <strong>Die</strong> Folgen sind chronische<br />

Hüft-, Knie- und Oberschenkelschmerzen<br />

sowie ein dauerhaftes<br />

Hinken. Auf lange Sicht besteht die<br />

Gefahr einer frühzeitigen Gonarthrose.<br />

Um Torsionsabweichungen<br />

frühzeitig zu erkennen, wird inzwischen<br />

von mehreren Autoren eine<br />

routine mäßige postoperative CT-<br />

Kontrolle empfohlen.<br />

Allen bisher beschriebenen Me -<br />

thoden zur Vermeidung von Torsionsabweichungen,<br />

wie dem Vergleich<br />

der Corikalisdicke oder<br />

des Trochanter minor-Profils sowie<br />

der klinischen Untersuchung ist<br />

Abb. 1: CT-Vermessung der Femurtorsion nach Jend anhand der Schenkelhalsachse und<br />

der hinteren Kondylenachse (oben). Achsmessung mit dem Navigationssystem anhand<br />

der selben Referenzpunkte wie im CT (unten).<br />

gemein, dass sie stark Untersucherabhängig<br />

und subjektiv sind. Ferner<br />

sind sie in vielen Situationen,<br />

wie langstreckigen Trümmerzonen<br />

oder Eingriffen auf dem Extensionstisch,<br />

nicht anwendbar.<br />

Im Gegensatz dazu verspricht<br />

der Einsatz eines Navigationssystems<br />

eine nahezu universelle<br />

Anwendbarkeit, unabhängig von<br />

Frakturtyp und intraoperativer<br />

Lagerung sowie eine höhere<br />

Genauigkeit bei der Torsions- und<br />

Längeneinstellung, ohne dabei<br />

größeren Anwendereinflüssen zu<br />

unterliegen. Bis zur Marktreife<br />

wurde bisher lediglich das Navi -<br />

gationssystem der Firma Brainlab<br />

entwickelt, über das bisher jedoch<br />

nur Ergebnisse von Laborexperimenten<br />

und Einzelfallberichte veröffentlicht<br />

wurden. <strong>Die</strong>se zeigten<br />

vielversprechende Ergebnisse. So<br />

berichteten Weil et al. 2007 über<br />

eine Genauigkeit bei Einstellung<br />

von Länge und Torsion im Laborversuch<br />

von 1,9 ± 1,8 mm bzw.<br />

2,5 ± 1,8°.<br />

Studiendesign und Ergebnisse<br />

Wir verwendeten <strong>für</strong> unsere Studie<br />

das Navigationssystem VectorVision<br />

Trauma der Firma Brainlab<br />

und den Bildverstärker Vision3D<br />

der Firma Ziehm. <strong>Die</strong> prä- und<br />

postoperativen Torsions- und Längenmessungen<br />

erfolgten computertomographisch<br />

(LightSpeed 4.X,<br />

GE Medical Systems) nach der von<br />

Jend 1986 beschriebenen Mess -<br />

methode. <strong>Die</strong> Torsion wird, wie<br />

auch vom Navigationssystem, zwischen<br />

der Schenkelhalsachse, definiert<br />

durch das Hüftkopfzentrum<br />

und die Schenkelhalsmitte, sowie<br />

der hinteren Kondylenachse ge -<br />

messen (Abb. 1).<br />

4 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

Abb. 2: Darstellung am Navigationssystem. Oben sind die Achsverhältnisse und die Posi -<br />

tion der Fragmente (grün aktuelle Position des distalen Fragments) dargestellt. Unten<br />

rechts werden Torsion und Länge angezeigt.<br />

Abb. 3: Navigationsgestüztes aufsuchen des Eröffnungspunktes. Auf dem Monitor werden<br />

die Position der Zielhülse und der voraussichtliche Drahtverlauf angezeigt. Oben links:<br />

intraoperative Röntgenbilder zur Kontrolle der Drahtposition.<br />

Im Rahmen der Studie wurden<br />

40 Femurfrakturen (AO Klassifikation:<br />

12 x A, 19 x B, 9 x C) navigationsgestützt<br />

mittels Marknagelung<br />

versorgt.<br />

<strong>Die</strong> postoperativ durchgeführten<br />

CT-Untersuchungen zeigten<br />

einen durchschnittlichen Torsionsunterschied<br />

von 5,4 ± 3,5° im Seitenvergleich.<br />

Der postoperative<br />

Beinlängenunterschied betrug 4 ±<br />

4 mm, wobei in einigen Fällen<br />

bewusst eine leichte Beinlängenverkürzung<br />

in Kauf genommen<br />

wurde, um das Pseudarthrosen -<br />

risiko zu reduzieren.<br />

Für die zur Anwendung des<br />

Navigationssystems erforderlichen<br />

zusätzlichen Operationsschritte,<br />

d. h. einbringen der Schanzschrauben,<br />

montieren der Referenzmarker<br />

und akquirieren der fünf erforderlichen<br />

Referenzröntgenbilder,<br />

wurden durchschnittlich 33 ± 11,5<br />

min und eine Durchleuchtungsdauer<br />

von 36 ± 22 sek benötigt.<br />

Wie unsere Studie zeigt, zeichnet<br />

sich dreißig Jahre, nachdem das<br />

Problem der Torsionsinstabilität<br />

von Marknägeln von Küntscher<br />

erkannt und durch die Einführung<br />

von Verriegelungsmöglichkeiten<br />

gelöst wurde, auch eine Lösung <strong>für</strong><br />

die intraoperative Torsions- und<br />

Längenkontrolle ab.<br />

Relevante Torsionsunterschiede,<br />

d. h. Unterschiede von über 15°,<br />

traten bei keiner der 40 von uns<br />

navigationsunterstützt durchgeführten<br />

Frakturversorgungen auf.<br />

Eine Einstellung auf dass Grad<br />

genau wird allerdings auch in<br />

Zukunft nicht möglich sein. So<br />

wich die postoperative Torsionsmessung<br />

um durchschnittlich 7,3 ±<br />

5,3° vom intraoperativ eingestellten<br />

Wert ab. <strong>Die</strong>s hat mehrere<br />

Gründe und beginnt bereits bei der<br />

präoperativen Torsionsmessung im<br />

CT. Auch unter optimalen Bedingungen,<br />

d. h. korrekter Lagerung<br />

und Verwendung eines Durchschnittswertes<br />

aus mindestens drei<br />

Messungen, hat das Verfahren nach<br />

Jend eine Fehlermöglichkeit von<br />

± 3°. Des Weiteren treten durch die<br />

Weichteile während der Reposition<br />

erhebliche Scherkräfte an den<br />

Schanzschrauben <strong>für</strong> die Referenzmarker<br />

auf. Es zeigte sich, dass <strong>für</strong><br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 5

---

Fortsetzung<br />

Navigations gestützte<br />

Mark -<br />

nagelung von<br />

Femurschaft -<br />

frakturen als<br />

Routineverfahren?<br />

eine sichere Verankerung ein Mindestdurchmesser<br />

der Schanzschrauben<br />

von 5 mm erforderlich<br />

ist. Ferner sollte bei der Akquisition<br />

der erforderlichen Referenzbilder<br />

am proximalen Femur darauf<br />

geachtet werden, möglichst exakte<br />

anterior- posteriore und axial Aufnahmen<br />

zu verwenden und dass im<br />

Frakturbereich ausreichend intakte<br />

Schaftanteile abgebildet werden.<br />

<strong>Die</strong>s macht das Einzeichnen der<br />

erforderlichen Achsen deutlich<br />

leichter und senkt somit die Untersucherabhängigkeit.<br />

Das Problem<br />

einer Torsionsänderung bei der<br />

Freihandverriegelung durch leicht<br />

schräges Bohren lässt sich hingegen<br />

lösen, indem man die definitive<br />

Verriegelung mit Hilfe der durch<br />

den Zielbügel exakt senkrecht zum<br />

Nagel eingebrachten Zielhülsen<br />

durchführt.<br />

Neben der Torsions- und Längenkontrolle<br />

stellt das Navigationssystem<br />

die Schaftachsen und<br />

die aktuelle Position der Hauptfragmente<br />

dar. <strong>Die</strong>s ist bei der<br />

Reposition hilfreich, wobei eine<br />

rein navigationsgestützte Reposi-<br />

Buch TIPP<br />

<strong>Die</strong> Herausgeber behandeln auf 606 Seiten<br />

Komplikationen in Orthopädie und<br />

Unfallchirurgie. Dabei wurden diese als<br />

fester Bestandteil <strong>ärztliche</strong>n Handelns<br />

kritisch und vorbehaltlos dargestellt.<br />

Konkrete Fallbeispiele zeigen sehr individuelle<br />

Verläufe auf, die in interessanter<br />

wie auch eindrucksvoller Weise von der<br />

Entstehung bis hin zum rechtlichen Urteil<br />

erörtert und beschrieben werden.<br />

Zielgruppe<br />

<strong>Die</strong>ses Buch soll <strong>für</strong> die Arbeit des Orthopäden<br />

und Unfallchirurgen nützlich sein.<br />

Eine Analyse der Behandlungsfehler<br />

ermöglicht dabei die Entwicklung von<br />

Vorgehensweisen zur Vermeidung dieser<br />

Fehler oder deren Behandlung nach dem<br />

Auftreten. Auch auf Arzthaftpflichtfragen<br />

orientierte Juristen haben Gelegenheit,<br />

wichtige Aspekte diese Fachgebietes zu<br />

erkennen und zu werten.<br />

Inhalt/Didaktik/Aufbau<br />

In dem Buch werden Gefahren, Fakten,<br />

und Komplikationen, die sich bei der Planung<br />

und Durchführung von <strong>ärztliche</strong>n<br />

tion nur in 16 von 40 Fällen gelang<br />

(Abb. 2). Gerade bei komplexeren<br />

Frakturen weicht der Führungsdraht<br />

häufig aus und verfehlt das<br />

andere Fragment. Im Gegensatz<br />

dazu funktioniert das Aufsuchen<br />

des Eintrittspunktes <strong>für</strong> den Marknagel<br />

sicher. <strong>Die</strong> Position der Zielhülse<br />

und der voraussichtliche Verlauf<br />

des Eröffnungsdrahtes werden<br />

vom Navigationssystem angezeigt<br />

und somit mehrfache Positionierungsversuche<br />

und häufiges Röntgen<br />

in mehreren Ebenen vermieden<br />

(Abb. 3).<br />

In Zukunft wird es ferner möglich<br />

sein, das verwendete Implantat<br />

zu referenzieren. <strong>Die</strong> aktuelle Position<br />

des Marknagels in den Hauptfragmenten<br />

sowie die voraussichtliche<br />

Lage der Verriegelungsschrau -<br />

ben werden dann vom Navigationssystem<br />

kontinuierlich angezeigt<br />

und hierdurch intraoperatives<br />

Röntgen und Implantationsfehler<br />

reduziert.<br />

Fazit<br />

Zusammenfassend können wir<br />

sagen, dass wir die Verwendung<br />

Carl Joachim Wirth, Wolf Mutschler, Hans-Peter Bischoff, Hans Püschmann, Johann Neu<br />

Komplikationen in Orthopädie und Unfallchirurgie<br />

Maßnahmen in Orthopädie und Unfallchirurgie<br />

ergeben, beschrieben. Gleichzeitig<br />

wird auch der Weg ihrer Prophy laxe,<br />

deren Behandlung und Behebung dargestellt.<br />

Sehr positiv ist das Belegen der Komplikationen<br />

mit Häufigkeitsquoten als<br />

Literaturrecherche – wenngleich nicht<br />

zwischen vermeidbaren und unvermeidbaren<br />

Komplikationen unterschieden<br />

wird. Abgebildete Röntgenbilder, Graphiken,<br />

Fotos, Tabellen und farbig markiert<br />

Merksätze verleihen den Aussagen<br />

mehr Klarheit und Transparenz. Typische<br />

Fallbeispiele aus der Schlichtungsstelle<br />

der norddeutschen Ärztekammer untermauern<br />

das didaktische Herangehen an<br />

das Auftreten von Komplikationen und<br />

deren Behandlung. Jedes Kapitel zeigt<br />

eine hohe fachliche und inhaltliche Kompetenz,<br />

die durch das Berichten von<br />

erfahrenen Autoren des jeweiligen Spe -<br />

zialgebietes gewährleistet wird.<br />

Das Buch ist inhaltlich hervorragend<br />

gegliedert. Im ersten Abschnitt werden<br />

rechtliche Grundlagen <strong>ärztliche</strong>r Tätigkeit<br />

dargestellt. Im zweiten Abschnitt<br />

von Navigationssystemen bei der<br />

Versorgung von Femurschaftfrakturen<br />

<strong>für</strong> sinnvoll und in spezialisierten<br />

Zentren auch im klinischen<br />

Routinebetrieb <strong>für</strong> möglich halten.<br />

<strong>Die</strong> zusätzlichen Belastungen <strong>für</strong><br />

den Patienten sind bei sicherer Vermeidung<br />

relevanter Torsionsunterschiede<br />

akzeptabel.<br />

* Co-Autoren:<br />

Dr. F. Gras1 , Dr. S. Rausch1 , Dr. R. Lindner1 ,<br />

Dr. V. König1 , DM I. Marintschev1 , PD Dr. T.<br />

Mückley1 , Prof. Dr. Dr. G.O. Hofmann1,2 1 Klinik <strong>für</strong> Unfall-, Hand- und Wieder -<br />

herstellungschirurgie Friedrich-Schiller-<br />

Universität Jena<br />

2 Klinik <strong>für</strong> Unfall- und Wiederherstellungs -<br />

chirurgie BG-Kliniken Bergmannstrost Halle<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Dr. Arne Wilharm<br />

Klinik <strong>für</strong> Unfall-, Hand- und<br />

Wiederherstellungschirurgie<br />

Friedrich Schiller Universität Jena<br />

Erlanger Allee 101<br />

07747 Jena<br />

Arne.Wilharm@med.uni-jena.de<br />

Komplikationen in der Diagnostik und im<br />

dritten/vierten Abschnitt Komplikationen<br />

und ihr Management bei der orthopädischen<br />

und unfallchirurgischen Therapie.<br />

6 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010<br />

Fazit<br />

<strong>Die</strong> Autoren beschreiben auf mehr als 600<br />

Seiten umfassend und wissenschaftlich<br />

fundiert Komplikationen der Orthopädie<br />

und Unfallchirurgie. <strong>Die</strong>ses Buch bietet<br />

einen guten Einblick in Ätiologie und<br />

Pathogenese der Komplikationen. Es<br />

zeigt Wege zur Vermeidung oder Behandlung<br />

dieser Komplikationen auf und stellt<br />

ein gutes Nachschlagewerk dar.<br />

Insgesamt sollte man dieses Buch themenorientiert<br />

lesen, da es sehr umfangreiches<br />

Faktenwissen bietet.<br />

Dr. med. Mario Deja<br />

FA <strong>für</strong> Orthopädie<br />

Helios Klinikum Berlin Buch<br />

Georg Thieme Verlag, Stuttgart.2009.<br />

606 Seiten, 950 Abbildungen,<br />

179 Tabellen, gebunden.<br />

199,95 € [D]/205,60 € [A]/332,- CHF<br />

ISBN 978-3-13-148751-3

---

Dr.<br />

Atesch Ateschrang<br />

AUFGEBOHRTE MARKNAGELUNG ODER DECORTIKATION UND<br />

ADDITIVE PLATTENOSTEOSYNTHESE? EINE ZWEI CENTER-STUDIE<br />

Behandlung hypertropher<br />

Unterschenkelschaft-Pseudarthrosen<br />

ATESCH ATESCHRANG, TÜBINGEN<br />

<strong>Die</strong> Literatur empfiehlt mehrheitlich zur Behandlung von<br />

aseptischen diaphysären Tibiapseudarthrosen die auf -<br />

gebohrte Austausch-Marknagelung. <strong>Die</strong>se Studien haben<br />

neben atrophen und hypertrophen Pseudarthrosen u. a.<br />

unterschiedliche Operationstechniken, wie zusätzliche<br />

autologe Spongiosaplastiken, ohne systematische Tren -<br />

nung eingeschlossen, so dass eine sehr heterogene<br />

Datenlage besteht.<br />

Ziel unserer Studie war der<br />

systematische Vergleich des<br />

Behandlungserfolgs von<br />

aseptischen hypertrophen<br />

Tibiaschaft-Pseudarthrosen nach<br />

Marknagelosteosynthese, welche<br />

mit Aufbohrung des Markraums<br />

und Austausch-Marknagel versus<br />

der lokalen Decortikation und<br />

additiver komprimierender Plat -<br />

ten osteosynthese erzielt wurde.<br />

Zudem wurde die Zeit bis zur knöchernen<br />

Heilung und die Operationszeit<br />

verglichen. Bisher wurde<br />

keine Studie mit dieser Zielsetzung<br />

publiziert.<br />

Methodik<br />

In diese retrospektive Studie wurden<br />

alle Patienten eingeschlossen,<br />

die eine aseptische hypertrophe<br />

Unterschenkelschaft-Pseudarthrose<br />

nach unaufgebohrter Marknagel -<br />

osteosynthese entwickelt hatten.<br />

Ausgeschlossen wurden Fälle, welche<br />

primär biomechanisch nicht<br />

suffizient versorgt wurden (relevante<br />

Achs- oder Torsionsabweichung<br />

oder zu kurz gewählter<br />

Marknagel), um ein möglichst<br />

homogenes Pseudarthrose-Kollektiv<br />

zu erhalten. <strong>Die</strong> Pseudarthrose<br />

wurde definiert als ausgebliebene<br />

Durchbauung <strong>für</strong> mindestens sechs<br />

Monate postoperativ nach definitiver<br />

Marknagelstabilisierung. Zwei<br />

Behandlungsgruppen wurden differenziert:<br />

Gruppe I umfasste die<br />

Therapie Aufbohrung und Re-<br />

Marknagelung und Gruppe II die<br />

lokale Decortication und additive<br />

komprimierende Plattenosteosynthese<br />

mit Belassen des dynamisierten<br />

Marknagels. In diese Analyse<br />

wurden insgesamt 40 Patienten eingeschlossen,<br />

die in den Jahren 2000<br />

bis 2007 in zwei Zentren operiert<br />

wurden. Gruppe I hatte n = 19 (3f,<br />

16m) und die Gruppe II n = 21<br />

Patienten (5f, 16m). <strong>Die</strong> Frakturklassifikation<br />

nach Anderson/Gustilo<br />

sowie die Notwendigkeit von<br />

plastisch deckenden Maßnahmen<br />

wurden berücksichtigt.<br />

Alle Kontroll-Röntgenaufnahmen<br />

wurden hinsichtlich der knöchernen<br />

Konsolidierung und der<br />

da<strong>für</strong> notwendigen Zeit analysiert.<br />

<strong>Die</strong> knöcherne Durchbauung<br />

wurde definiert als überbrückender<br />

Kallus, der mindestens 50 % der<br />

kortikalen Zirkumferenz umfasst<br />

sowie die Fähigkeit des Patienten<br />

der schmerzlosen Vollbelastung.<br />

Alle Patienten wurden bezüglich<br />

Spätkomplikationen befragt.<br />

Abb. 1a,b: Befund einer 23-jährigen Patientin mit hypertropher Tibiapseudarthrose<br />

8 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

Abb. 2a,b,c : Ausheilungsbilder nach Decortikation und komprimierender<br />

Plattenosteosynthese mit Schrägaufnahme.<br />

Ergebnisse<br />

Das durchschnittliche follow-up<br />

betrug 4,5 Jahre, wobei das Durchschnittsalter<br />

der Gruppe I 40 Jahre<br />

und <strong>für</strong> die Gruppe II 37 Jahre<br />

betrug. Es gab in der Gruppe I insgesamt<br />

15 geschlossene, eine II°<br />

offene und drei IIIA° offene Frakturen.<br />

In der Gruppe II gab es 10<br />

geschlossene, zwei I° offene, eine<br />

ANKÜNDIGUNG<br />

27. bis 30. Oktober 2010, Messe/ICC Berlin<br />

Präsident der Deutschen Gesellschaft <strong>für</strong><br />

Unfallchirurgie e.V. (DGU)<br />

Univ.-Prof. Dr. med. Norbert Südkamp, Freiburg<br />

Präsident des Berufsverbandes der Fachärzte <strong>für</strong><br />

Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU)<br />

Dr. med. Siegfried Götte, Berlin<br />

Präsident der Deutschen Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädie<br />

und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC)<br />

Dr. med. Daniel Frank, Leverkusen<br />

II° offene, vier IIIA° offene und<br />

zwei IIIB° offene Frakturen. In der<br />

Gruppe I wurden drei lokale Myoplastiken<br />

und in der Gruppe II vier<br />

lokale Myoplastiken und ein freier<br />

Lappen notwendig. <strong>Die</strong> knöcherne<br />

Konsolidierung konnte in der<br />

Gruppe I bei 18 von 19 Patienten<br />

(94,7 %) und in der Gruppe II bei<br />

20 von 21 Patienten (95,2 %)<br />

erzielt werden. Der Students t-test<br />

zeigte keinen signifikanten Unterschied.<br />

<strong>Die</strong> Konsolidierung nahm<br />

in der Gruppe I durchschnittlich 28<br />

und in der Gruppe II 14 Wochen in<br />

Anspruch, wobei sich hier ein signifikanter<br />

Unterschied zeigte (Students<br />

t-test). <strong>Die</strong> Vergleichsanalyse<br />

der Operationszeiten erbrachte<br />

eine durchschnittliche Operationsdauer<br />

von 99 min <strong>für</strong> Gruppe I und<br />

63 min <strong>für</strong> Gruppe II. Der Students<br />

t-test zeigte einen statistisch signifikanten<br />

Unterschied. Für alle statistischen<br />

Berechnungen wurde ein<br />

Konfidenzintervall von 95 % zu<br />

Grunde gelegt. Es kam zu keiner<br />

postoperativen Infektion.<br />

Schlussfolgerung<br />

<strong>Die</strong> lokale Decortikation und additive<br />

Plattenosteosynthese bietet<br />

eine gleichwertige Therapieoption<br />

zur aufgebohrten Re-Marknagelung<br />

bei aseptischen hypertrophen<br />

Unterschenkelschaft-Pseudarthrosen<br />

mit einer Erfolgsquote von<br />

jeweils ca. 95 %. Als Vorteile sind<br />

die signifikant schnellere knöcherne<br />

Konsolidierung und die kürzere<br />

Operationsdauer zu nennen. Als<br />

Nachteil muss die notwendige zu -<br />

sätzliche Inzision genannt werden.<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Dr. Atesch Ateschrang<br />

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik<br />

Tübingen der Eberhard-Karls Universität<br />

Tübingen<br />

Abt. <strong>für</strong> Unfall- und Wiederherstellungschirurgie<br />

Schnarrenbergstr. 95, 782076 Tübingen<br />

ate21@gmx.de<br />

DKOU 2010 – Deutscher Kongress <strong>für</strong> Orthopädie und Unfallchirurgie<br />

„Inovation Sicherheit Zuverlässigkeit“<br />

Kongressorganisation<br />

Intercongress GmbH<br />

Wilhelmstraße 7, 65185 Wiesbaden<br />

Tel. 0611 97716-0, Fax 0611 977 16-16<br />

Orthopaedie-unfallchirurgie@intercongress.de<br />

www.intercongress.de<br />

Projektleitung, Kongressbüro, Industrieausstellung<br />

Martin Berndt, Carola Schröder, Kerstin Schwarz-Cloß<br />

www.orthopaedie-unfallchirurgie.de<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 9

---

Priv.-Doz. Dr.<br />

Dominik Heim<br />

FESTER WERT IN DER BEHANDLUNGSSTRATEGIE: DAS VOLKMANN’SCHE DREIECK<br />

Sprunggelenksfrakturen – sind unsere<br />

Dogmen veraltet?<br />

DOMINIK HEIM, FRUTIGEN (SCHWEIZ)<br />

1940 publizierten Nelson und Jensen (1) ihre Resultate bei<br />

Malleolarfrakturen mit einem Volkmann’schen Dreieck.<br />

Jene Fragmente, die über ein Drittel der Gelenksfläche<br />

einnahmen und fixiert wurden, schnitten deutlich besser<br />

ab, als die nicht-fixierten. <strong>Die</strong>se Resultate wurden in der<br />

Folge zu einem festen Wert in der Behandlungsstrategie<br />

bei Malleolarfrakturen – sie wurden Dogmen! „Aber<br />

gehen wir davon aus, dass die Dogmen von heute die<br />

Häresie von morgen sind“, sagte Karl Popper. Das ist der Versuch einer<br />

Annäherung an die Häresie von morgen.<br />

Heute<br />

Auch wenn die genauen Ursachen<br />

<strong>für</strong> die posttraumatische Arthrose<br />

nach Malleolarfrakturen nicht<br />

genau bekannt sind (2), so nahm<br />

man bis anhin doch an, dass drei<br />

Faktoren ursächlich da<strong>für</strong> verantwortlich<br />

sein dürften:<br />

1) Eine Veränderung der Ge -<br />

lenks-Kontaktfläche. Durch einen<br />

lateralen Talusshift von schon nur<br />

1 mm wird eine Verminderung der<br />

Taluskontaktfläche von 42 %<br />

erreicht (3,4). Dabei gilt wohl auch<br />

heute noch, dass der Talus nicht nur<br />

mit dem malleolus lateralis geht,<br />

sondern auch mit ihm bleibt (5),<br />

was die Bedeutung des Außenknöchels<br />

unterstreicht. <strong>Die</strong>s schmälert<br />

zwar die Annahme nicht, dass sich<br />

der Talus unter dynamischen<br />

Bedingungen auch spontan einstellt/einstellen<br />

kann (6). Etwas<br />

anders und vehementer diskutiert<br />

wird heute die Veränderung resp.<br />

Verminderung der Gelenkskontaktfläche<br />

durch eine Frakturierung<br />

des Volkmann’schen Drei -<br />

eckes. Experimentelle Untersuchungen<br />

zeigten, dass die Kontaktfläche<br />

deutlich abnimmt, je größer<br />

das Dreieck ist (7,8). Dabei wurde<br />

angenommen, dass es damit zu<br />

einer vermehrten Belastung der<br />

restlichen Gelenksfläche resp. zu<br />

einer veränderten Belastung der<br />

Kontaktflächen kommt. Zonen, die<br />

bis anhin anders /weniger belastet<br />

wurden, sehen sich plötzlich einer<br />

vermehrten Belastung ausgesetzt.<br />

<strong>Die</strong>se und weitere Untersuchungen<br />

werden aber heute in ihrer Bedeutung<br />

in Frage gestellt, da sie alle<br />

unter statischen Bedingungen<br />

durchgeführt wurden (6,9).<br />

2) <strong>Die</strong> Instabilität der Malleolengabel,<br />

welche in unterschiedlichem<br />

Ausmaß durch die lateralen<br />

und medialen Bänder, durch das<br />

vordere und hintere Syndesmosenband<br />

und die membrana interossea<br />

garantiert werden (10). Experimentelle<br />

Untersuchungen haben<br />

gezeigt, dass der Hauptstabilisator<br />

der OSG-Gabel die membrana<br />

interossea ist (11), welche wahrscheinlich<br />

auch bei B-Frakturen<br />

betroffen sein kann, benötigen<br />

doch rund 10 % von Malleolarfrakturen<br />

auf Höhe des vorderen<br />

Syndesmosenbands (B-Frakturen)<br />

eine zusätzliche Stabilisierung<br />

durch eine Stellschraube (12). <strong>Die</strong><br />

Annahme, dass bei C-Frakturen die<br />

membrana interossea immer bis zur<br />

proximalen Fibulafraktur gerissen<br />

ist, wird durch klinische und MRI-<br />

Untersuchungen neuerdings allerdings<br />

wieder in Frage gestellt (13).<br />

Das lig. deltoideum seinerseits trägt<br />

nur unwesentlich zur Stabilität bei<br />

(7,11), was zu einer unterschiedlichen<br />

Indikationstellung zur<br />

zusätzlichen Bandnaht geführt hat<br />

(14,15). Dementsprechend muss<br />

die Diskussion, wie man prä-/intraoperativ<br />

eine Ruptur des lig. deltoideum<br />

diagnostiziert (16,17,18,19)<br />

etwas frustran erscheinen. Eine<br />

Bandnaht bleibt eine Option, es sei<br />

denn, es besteht eine mediale<br />

Gelenksinterposition (14).<br />

3) <strong>Die</strong> Gelenksinkongruenz,<br />

welche mit einer vermehrten Belastung<br />

der angrenzenden und restlichen<br />

Gelenksflächen in Verbindung<br />

gebracht wurde (7). <strong>Die</strong>se beiden<br />

Momente (Instabilität und<br />

Gelenksflächeninkongrenz) scheinen/schienen<br />

(lange Zeit) beim<br />

Vorliegen eines Volkmann’schen<br />

Dreiecks eine bedeutende Rolle zu<br />

spielen und bestimmten die Indikation<br />

zu einer Fixation des Drei -<br />

eckes. Es wird/wurde empfohlen,<br />

posteriore Malleolusfragmente von<br />

mehr als 1/3 der Gelenksfläche<br />

wegen der Gefahr der Gelenks -<br />

inkongruenz, der daraus resultierenden<br />

Veränderung der Kontaktflächen<br />

und wegen der posterioren<br />

Subluxationstendenz des Talus zu<br />

fixieren.<br />

<strong>Die</strong> Prognose einer Malleolarfraktur<br />

ist bei Vorliegen einer<br />

zusätzlichen Fraktur des posterioren<br />

malleolus generell schlechter als<br />

ohne Volkmann (20), und durch<br />

eine Fixation eines größeren<br />

Dreiecks konnte diese Prognose<br />

verbessert werden (21). Zwar<br />

wurde bereits 1988 an dieser Theorie<br />

gerüttelt, als Harper zwischen<br />

den klinischen Resultaten von<br />

fixierten und gleich großen, nicht<br />

fixierten Fragmenten keinen signifikanten<br />

Unterschied fand (5).<br />

Klinische und experimentelle<br />

Untersuchungen an photoelastischen<br />

Modellen ergaben später<br />

zusätzlich, dass die Belastung der<br />

10 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

posterioren Gelenksfläche der<br />

Tibia äußerst gering ist und sich nur<br />

in Dorsalflexion äußert (22). Das<br />

heißt, dass man nicht auf der dorsalen<br />

Gelenksfläche belastet. Und<br />

dann stellten 2004 die neuen dynamischen<br />

Untersuchungen von Fitzpatrick<br />

et al. mit einer kontinuierlichen<br />

Flexion-Extension im oberen<br />

Sprunggelenk die bis anhin statischen<br />

Untersuchungen (7,8) definitiv<br />

in Frage (9). In diesen Untersuchungen<br />

konnte an vier verschiedenen<br />

Frakturmodellen (intakte<br />

Knöchelgabel, 50 % Fraktur, Fraktur<br />

mit einem 2 mm Frakturspalt<br />

und 2 mm Stufe und eine 50 %<br />

Fraktur, welche anatomisch reponiert<br />

und fixiert wurde) gezeigt<br />

werden, dass sich die Belastung in<br />

den drei Frakturmodellen in den<br />

vorderen medialen Gelenksanteil<br />

verschiebt, welcher normalerweise/<br />

bei der intakten Knöchelregion keiner<br />

solchen Belastung ausgesetzt<br />

wird. Wenig belasteter Knorpel<br />

wird jetzt plötzlich im Falle einer<br />

Fraktur des Volkmann’schen Drei -<br />

eckes mehr belastet (was hypothetisch<br />

zu einer Knorpeldegeneration<br />

durch Überlastung führen dürfte).<br />

Vor allem irritierend an dieser<br />

Untersuchungen ist, dass selbst eine<br />

anatomische Reposition eines Volkmann’schen<br />

Dreiecks keine Rückkehr<br />

des Belastungsmusters zum<br />

intakten Knöchel erbrachte. Ebenfalls<br />

konnte die Theorie der dorsalen<br />

Subluxation bei einer Fraktur<br />

eines Volkmann’schen Dreiecks<br />

(bis zu 50 % der Gelenksfläche)<br />

nicht nachvollzogen werden. Man<br />

kann argumentieren, dass in dieser<br />

in vitro-Untersuchung die Fraktur/Osteotomie<br />

nur an der posterioren<br />

Gelenksfläche vorgenommen<br />

wurde, während der laterale<br />

und mediale Knöchel intakt gelassen<br />

wurden. Aber eigentlich entspricht<br />

dies genau der Forderung<br />

nach einer einwandfrei reponierten<br />

Fraktur und stabilen Osteosyn these<br />

des lateralen und medialen Malleo -<br />

lus bei einer Malleolarfraktur,<br />

allenfalls mit Rekonstruktion der<br />

relevanten Bandstrukturen.<br />

Von den eingangs zitierten drei<br />

Elementen, die eine Arthrose nach<br />

Malleolarfraktur hervorrufen können<br />

und chirurgisch korrigier- und<br />

beinflussbar sind, verbleibt somit<br />

nur eines: die Instabilität! (2, 5, 9,<br />

23, 24). Dass Knorpelschäden<br />

durch die Frakturierung/Luxierung<br />

zusätzlich prognostisch eine sehr<br />

wesentliche Rolle spielen, wird zu<br />

Recht angenommen. <strong>Die</strong>se Schäden<br />

können aber auch durch die<br />

sorgfältigste Osteosynthese nicht<br />

wesentlich beeinflusst werden.<br />

Morgen<br />

Es gibt in der neusten Reviewarbeit<br />

von van Bekerom et al 2009 (2) mit<br />

Berücksichtigung von klinischen<br />

und experimentellen Arbeiten<br />

keine Hinweise darauf, dass durch<br />

eine Fixation eines Volkmann’<br />

schen Dreiecks von größer als 1/3<br />

der Gelenksfläche etwas am Schicksal<br />

und der Prognose der Malleolarfraktur<br />

geändert werden kann.<br />

Entscheidend ist die perfekte<br />

Rekonstruktion und Stabilisierung<br />

der lateralen und medialen Frakturanteile.<br />

Bei einer residuellen<br />

Instabilität allerdings ist eine<br />

zusätzliche Stabilisierung imperativ,<br />

vorzugsweise durch eine direkte<br />

Stabilisierung des Volkmann’<br />

schen Dreicks und weniger durch<br />

Stellschrauben (24). Somit ist die<br />

entsprechende Lagerung bei der<br />

OP-Planung zu berücksichtigen, die<br />

eine allfällige direkte Verschraubung<br />

von hinten (kleine Dreiecke)<br />

oder von vorne (große Dreiecke)<br />

ermöglicht.<br />

69 Jahre nach Nelson ist das<br />

Dogma des Volkmann’schen Dre i -<br />

ecks neu zu überdenken!<br />

Literatur beim Verfasser<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Priv.-Doz. Dr. Dominik Heim<br />

Spital Frutigen<br />

CH-3714 Frutigen<br />

dominik.heim@spitalfmi.ch<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 11

---

Dr.<br />

Hans-Jürgen<br />

Pollack<br />

DISTALE RADIUSFRAKTUR<br />

Optimaler Zeitpunkt zur Korrektur<br />

bei Fehlheilung?<br />

HANS-JÜRGEN POLLACK, KURORT OYBIN<br />

Indikation und Zeitpunkt <strong>für</strong> Korrektureingriffe nach fehl -<br />

ver heilten distalen Radiusfrakturen sind vom klinischen<br />

und radiologischen Ausgangsbefund, der Methodik-Wahl<br />

sowie patientenseitigen Individualfaktoren abhängig und<br />

somit nicht allgemein verbindlich und generell festlegbar.<br />

Eine Alterslimitierung ist<br />

nicht gerechtfertigt, da auch<br />

alte Menschen davon profitieren.<br />

Bei der Indikationsstellung<br />

und Methodik-Wahl müssen<br />

allerdings Aufwand, Risiko und<br />

Nutzen in einem ausgewogenen<br />

Verhältnis stehen. Dabei ist es vertretbar,<br />

Operationstechniken anzuwenden,<br />

die beim Jüngeren kontraindiziert<br />

wären, wie z. B. die Ellenkopfresektion.<br />

Der optimale Zeitpunkt<br />

wird beim alten Menschen in<br />

erster Linie durch den Leidensdruck<br />

bestimmt. Zwecks Respektierung<br />

von Anpassung und<br />

Gewöhnung sollte der Eingriff<br />

nicht früher als 10 bis 12 Monate<br />

nach Behandlungsabschluss in<br />

Betracht gezogen werden.<br />

Anzustrebendes Ziel beim<br />

manuell geforderten jüngeren<br />

Patienten ist die Wiederherstellung<br />

normaler anatomischer Verhältnisse,<br />

um die gestörte Kinematik<br />

radio- und mediokarpal und im distalen<br />

Radioulnargelenk zu beseitigen<br />

um Spätfolgen zu vermeiden.<br />

Korrekturort der Wahl ist der<br />

distale Radius. Davon ausgenommen<br />

sind teleskopartige ledigliche<br />

Radiusverkürzungen mit annähernd<br />

physiologischen Gelenkflächeninklinationswinkeln,<br />

wo eine<br />

eventuelle ledigliche Ellenverkürzung<br />

innerhalb von drei bis vier<br />

Monaten indiziert wäre.<br />

Intraartikuläre Fehlstellungen<br />

mit einer Gelenkflächenstufe über<br />

2 mm müssen zum frühestmög-<br />

lichen Zeitpunkt korrigiert werden!<br />

Bei „grenzwertigen Fehlstellungen“<br />

(Nichtüberschreiten der Dorsalkippung<br />

von 15° bzw. Palmarverkippung<br />

von 20°, Radiusverkürzung<br />

bis zu 5 mm, Nichtunterschreitung<br />

der radioulnaren Inklination<br />

von 10 ° im Seitenvergleich)<br />

empfiehlt sich eine abwartende<br />

Haltung von 10 bis 12 Monaten<br />

mit begleitender Physio- und Ergotherapie.<br />

Eine klare Korrekturindikation<br />

besteht bei Radiusverkürzungen<br />

von mehr als 5 bis 6 mm, Dorsalund<br />

Palmarverkippungen über 20°<br />

zur Gegenseite. Mögliche Frühkomplikationen<br />

ausgenommen<br />

(z. B. posttraumatisches KTS, ulnokarpale<br />

Impaktierung u. ä.) liegt<br />

der Korrekturzeitpunkt nach Erreichung<br />

freier Fingerbeweg lichkeit in<br />

der Regel zwischen dem 6. und 12.<br />

Monat, gegebenenfalls auch früher.<br />

Eine Befundbesserung nach späteren<br />

Korrekturen ist möglich, allerdings<br />

mit sinkender Erfolgsgarantie.<br />

Bei gleichzeitig bestehenden<br />

geringgradigen Instabilitäten und<br />

asymptomatischen Arthrosen im<br />

distalen Radioulnargelenk nach<br />

Radiuskorrek turen ist eine abwartende<br />

Haltung angezeigt.<br />

Kontraindikationen zur Korrekturosteotomie<br />

am distalen Radius<br />

sind:<br />

� fortgeschrittene radiokarpale<br />

und/oder interkarpale degenerative<br />

Ver änderungen<br />

� fixierte karpale Fehlstellungen<br />

(Hier lässt sich mit sogenannten<br />

Rettungs operationeneine Schmerzreduktion<br />

und Funktionsverbesserung<br />

erreichen.)<br />

� bei Destruktion im Radiokarpalgelenk<br />

und noch ausgebliebener<br />

Mediokarpalarthrose durch<br />

Fusion zwischen Radius Lunatum<br />

und/oder Skaphoid, gegebenenfalls<br />

kombiniert mit Längenkorrektur<br />

durch Span interposition<br />

� bei gleichzeitiger Mediokarpalarthrose<br />

durch vollständige<br />

Hand gelenksver steifung.<br />

Der Zeitpunkt da<strong>für</strong> wird durch<br />

den Leidensdruck bestimmt und ist<br />

nach oben hin offen.<br />

Mit der als Primäreingriff durchgeführtenHandgelenkdenervierung<br />

bei Patienten nach dem 50.<br />

Lebensjahr und geringer manueller<br />

Belastung bestehen gute Chancen<br />

auf eine Schmerzreduktion!<br />

Persistierende Schmerzen nach<br />

Radiuskorrekturen betreffen vornehmlich<br />

den ellenseitigen Gelenkanteil.<br />

Art und Zeitpunkt der operativen<br />

Intervention ergeben sich<br />

aus der zugrundeliegenden Pathologie.<br />

Beim Ellenvorschub mit der<br />

bestehenden Gefahr der Diskusschädigung<br />

oder ulnokarpalen<br />

Impaktierung ist der Zeitpunkt <strong>für</strong><br />

die notwendige Ellenverkürzung<br />

früher (innerhalb von drei bis<br />

vier Monaten) zu wählen als <strong>für</strong><br />

Eingriffe wegen arthrotischer<br />

Be schwerden oder verbliebenen<br />

Instabilitäten.<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Dr. Hans-Jürgen Pollack<br />

Liststr. 10<br />

02797 Kurort Oybin<br />

Kinder-Jugendmedizin@kllz.de<br />

12 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

NEUES KONZEPT: HOHE INFEKTFREIHEIT UND SUFFIZIENTE IMPLANTATSTABILITÄT<br />

Der zweizeitige zementlose Wechsel<br />

von infizierten Hüftendoprothesen<br />

BERND FINK ET AL.*, MARKGRÖNINGEN<br />

Auch <strong>für</strong> das letztgenannte<br />

Vorgehen werden in der<br />

Regel <strong>für</strong> die definitive<br />

Endoprothesenimplantation<br />

zementierte Fixationsverfahren<br />

gewählt. Der Nachteil der<br />

zementierten Revisionstechnik<br />

besteht darin, dass das knöcherne<br />

Prothesenlager durch die Lockerung<br />

der Primärprothese ausgeweitet,<br />

verdünnt und sklerosiert ist.<br />

Hierdurch wird die Haftung des<br />

Zementes im Knochen deutlich<br />

geschwächt. So haben Untersuchungen<br />

ergeben, dass die Belastbarkeit<br />

der Knochen-Zement-<br />

Verbindung <strong>für</strong> Scherkräfte bei<br />

zementierten Revisionen um 79 %<br />

im Vergleich zu einer zementierten<br />

Primärimplantation reduziert ist.<br />

<strong>Die</strong>s erklärt bei aseptischen Lockerungen<br />

die deutlich höhere Re-<br />

Revisionsrate von zementierten<br />

Revisionsprothesen im Vergleich zu<br />

zementlosen Revisionskomponenten.<br />

Bei infektbedingten Prothesenlockerungen<br />

finden sich regelhaft<br />

sklerotische glatte Knochenwände,<br />

so dass in diesen Fällen von<br />

einer deutlich verschlechterten<br />

Zementinterdigitation ausgegangen<br />

werden kann. Auf der anderen<br />

Seite kann bei zementlosen Revisionsimplantaten<br />

kein lokaler Antibiotikaschutz<br />

wie bei den zementierten<br />

Revisionsprothesen durch<br />

die Antitbiotikazumischung im Ze -<br />

ment durchgeführt werden, so dass<br />

eine höhere Infektrezidivgefahr<br />

besteht. Prospektive Studien zur<br />

Beurteilung der Infektfreiheit und<br />

Implantatfixation bei zweizeitig<br />

zementlosen Hüftprothesenwechseln<br />

fehlen bisher in der Literatur.<br />

Studienergebnisse<br />

Anhand von 36 zweizeitigen septischen<br />

Hüftprothesenwechseln mit<br />

Periprothetische Infektionen sind mit einer Inzidenz von<br />

unter 1% eine seltene, aber ernsthafte Komplikation nach<br />

Hüftendoprothesen. Während bei Frühinfekten, die inner -<br />

halb von vier Wochen nach Implantation auftreten, mit<br />

großer Erfolgsaussicht das Implantat belassen werden<br />

kann, bedürfen Spätinfekte eines Implantatwechsels.<br />

Hierbei unterscheidet man zwischen einzeitigen Wech -<br />

seln, bei denen sofort ein neues Implantat zumeist mit<br />

antibiotikahaltigem Zement wieder eingesetzt wird, von zweizeitigen<br />

Wechseln, bei denen zumeist ein Spacer <strong>für</strong> eine bestimmte Zeit mit<br />

antibiotikahaltigem Zement eingesetzt und nach einem Zeitintervall eine<br />

neue definitive Endoprothese implantiert wird.<br />

6-wöchiger Spacereinlage, einer<br />

auf das nachgewiesene Bakterium<br />

spezifisch zugeschnittenen lokalen<br />

und systemischen Antibiose (nach<br />

jeder Operation zwei Wochen<br />

intravenös und vier Wochen oral)<br />

sowie zementloser Prothesenreimplantation<br />

mit einem modularen<br />

zementlosen Revisionschaft (Revitan<br />

kurviert, Firma Zimmer<br />

GmbH, Winterthur, Schweiz) sollte<br />

die Hypothese überprüft werden,<br />

dass mit diesem Konzept eine<br />

hohe Infektfreiheit und suffiziente<br />

Implantatstabilität mit geringer<br />

Sinterungsrate des Schaftes erzielt<br />

werden kann. Hierbei wurden die<br />

Patienten über einen Mindestnachuntersuchungszeitraum<br />

von zwei<br />

Jahren (35,2 ± 11,2 Monate) klinisch<br />

und radiologisch prospektiv<br />

verfolgt.<br />

In einem Fall wurde bei ausbleibender<br />

Normalisierung der CRP-<br />

Werte nach sechs Wochen ein Spacerwechsel<br />

durchgeführt, bevor die<br />

Reimplantation nach weiteren<br />

sechs Wochen erfolgte. Ein Infekt -<br />

rezidiv wurde in keinem Fall beobachtet.<br />

<strong>Die</strong> Harris-Hip-Scores stiegen<br />

von präoperativ 40,86 ±<br />

15,15 Punkte auf 68,9 ± 13,89<br />

Punkte drei Monate postoperativ,<br />

betrug sechs Monate postoperativ<br />

84,27 ± 16,64 Punkte und 12<br />

Monate postoperativ 92,17 ±<br />

12,26 Punkte. Auf diesem Niveau<br />

blieb er bei den weiteren Nachuntersuchungsterminen<br />

und betrug<br />

92,19 ± 12,92 Punkte 18 Monate<br />

und 92,25 ± 13,84 Punkte 24<br />

Monate postoperativ. In zwei Fällen<br />

war ein temporäres Nachsinken<br />

des Schaftes zu beobachten.<br />

Das in der vorliegenden Studie<br />

vorgestellte Konzept des zweit zeitigen<br />

zementlosen Prothesenwechsels<br />

erscheint sehr viel versprechend,<br />

periprothetische Spätinfekte<br />

des Hüftgelenkes mit repro -<br />

duzierbar guten Ergebnissen hinsichtlich<br />

Infektfreiheit, Implantatstabilität<br />

und Funktionalität der<br />

Extremität behandeln zu können.<br />

Es kombiniert die Vorteile der lokalen<br />

Antibiotikagabe in dem Intervall<br />

und die unzementierte Fixation der<br />

Revisionsprothese, welches hinsichtlich<br />

Fixationsqualität und<br />

Knochenerhalt Vorteile gegenüber<br />

der zementierten Fixation zu haben<br />

scheint. Unser Konzept unterscheidet<br />

sich von den bisher vorgestellten<br />

Vorgehen mit zementlosen<br />

zweizeitigen Wechseln durch<br />

erstens die auf das Bakterium spezifisch<br />

zugeschnittene systemische<br />

Antibiotikatherapie und die lokale<br />

Antibiotikabeimischung im Ze -<br />

mentspacer, zweitens die redu zierte<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 13<br />

Prof. Dr.<br />

Bernd Fink

---

Fortsetzung<br />

Der zweizeitige<br />

zementlose<br />

Wechsel von<br />

infizierten Hüft -<br />

endoprothesen<br />

Prof. Dr.<br />

Fabrizio Moro<br />

intravenöse Antibiokadauer von<br />

zwei Wochen sowie drittens durch<br />

die Verwendung eines modularen<br />

zementlosen Revisionschaftes mit<br />

distaler Verankerung in der Femurdiaphyse.<br />

Inwieweit die systemische<br />

Antibiotikagabe nach der<br />

Reimplantation des zementlosen<br />

Schaftes reduziert bzw. eventuell<br />

auf diese sogar ganz verzichtet wer-<br />

Das Patientenspektrum verändert<br />

sich von der klassischenIndikationsstellung<br />

bei der rheumatoiden<br />

Arthritis hin zu den posttraumatischen<br />

Situationen. <strong>Die</strong>s hat<br />

unter anderem auch mit der heute<br />

zur Verfügung stehenden medikamentösen<br />

Therapie zu tun (Methotrexat,<br />

TNF-� Inhibitoren).<br />

Zwar können vergleichbare<br />

Resultate in Bezug auf Funktion<br />

und Schmerzfreiheit auch in der<br />

posttraumatischen Situation er -<br />

reicht werden, jedoch sind sowohl<br />

Komplikationsraten wie Lockerungen<br />

bei der posttraumatischen<br />

Arthrose/-Deformität höher.<br />

Verschiedene Probleme wie<br />

Kontrakturen, Achsenfehlstellungen,<br />

ligamentäre Instabilitäten,<br />

den kann, müssen zukünftige Studien<br />

zeigen.<br />

* Co-Autoren:<br />

Alexandra Grossmann1 , Dr. Martin Fuerst2 ,<br />

Dr. Peter Schäfer3 , Dr. Lars Frommelt4 1 Orthopädische Klinik Markgröningen GmbH<br />

2 Orthopädische Abt. Klinikum Bad Bramstedt<br />

3 Laborgemeinschaft Ludwigsburg<br />

4 Mikrobiologisches Labor Endoklinik Hamburg<br />

HÖCHSTE ANSPRÜCHE AN DEN BEHANDELNDEN CHIRURGEN<br />

Ellenbogenprothese bei<br />

posttraumatischer Deformität<br />

FABRIZIO MORO, ZÜRICH (SCHWEIZ)<br />

Der künstliche Gelenkersatz am Humeroulnargelenk hat in<br />

den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen, nicht zuletzt<br />

auch durch die erzielten Erfolge bei der rheumatoiden<br />

Arthritis, welche heute vergleichbare Resultate wie beim<br />

Hüft- und Kniegelenkersatz bezüglich Erhaltungsraten,<br />

Funktion und Schmerzfreiheit erzielen. In der Schulthess<br />

Klinik in Zürich (CH) wurden bis zum Jahre 2000 339 Ellen -<br />

bogenprothesen implantiert, in rund 1/3 der Fälle wegen<br />

einer posttraumatischen Situation. Vorliegende Langzeitergebnisse be stä -<br />

tigen die unterschiedlichen Verläufe nach Ellebogenprothese und illus trie -<br />

ren die technischen Ansprüche dieser komplexen anspruchsvollen Eingriffe.<br />

Knochenverlust, Pseudarthrose,<br />

intra- und periartikuläre Ossifikationen,<br />

latente Infekte, instabile<br />

Narben bei vielfach multiplen Voreingriffen<br />

sind hier<strong>für</strong> verantwortlich.<br />

Nicht zuletzt kann in situ liegendes<br />

Osteosynthesematerial die<br />

Implantation einer Ellenbogenprothese<br />

erschweren und vom Operateur<br />

entsprechende Erfahrung verlangen.<br />

In der Literatur werden Komplikationen<br />

mit Revisionsraten in bis<br />

zu 30 % erwähnt.<br />

Ein weiteres Problem stellen die<br />

kleinen Fallzahlen dar, die zudem<br />

auf wenige Zentren verteilt sind.<br />

Vergleiche sind kaum möglich, da<br />

es sich um eine gemischte Patienten-<br />

Population handelt, denn die Indikationsstellungen<br />

bei nicht ent-<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Prof. Dr. Bernd Fink<br />

Orthopädische Klinik Markgröningen<br />

GmbH<br />

Kurt-Lindemann-Weg 10<br />

71706 Markgröningen<br />

b.fink@okm.de<br />

zündlichen Erkrankungen werden<br />

in einer Gruppe von posttraumatischen<br />

Situationen zusammengefasst.<br />

Bei genauer Betrachtung werden<br />

unter diesem Oberbegriff eine<br />

Reihe von Pathologien wie posttraumatische<br />

Instabilität, Ankylose<br />

und Pseudarthrose zusammengefasst.<br />

Aus heutiger Sicht hat sich ein<br />

Prothesenkonzept <strong>für</strong> posttraumatische<br />

Situationen durchgesetzt,<br />

welches als „sloppy hinge“ bezeichnet<br />

wird. Bei diesem Prothesen-Typ<br />

sind Humerus- und Ulna-Komponente<br />

locker miteinander ver -<br />

koppelt. <strong>Die</strong> Verbindung der beiden<br />

Prothesenkomponenten führt<br />

zu einer hohen Sicherheit in Bezug<br />

auf Instabilität und Luxation. <strong>Die</strong>s<br />

ist von besonderer Bedeutung bei<br />

fehlender Seitenbandstabilität und/<br />

oder insuffizientem Streckapparat<br />

– Situationen, die in der posttraumatischen<br />

Situation nicht selten<br />

vorkommen.<br />

Im Langzeitverlauf hat sich<br />

gezeigt, dass eine alleinige intra -<br />

medulläre Verankerung mit hohen<br />

Lockerungsraten behaftet ist.<br />

<strong>Die</strong> besten Langzeit-Ergebnisse<br />

wurden mit Prothesen-Typen er -<br />

reicht, die zusätzlich zur intra -<br />

14 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

Abb.1: Prothesentypen mit zusätzlich extramedullärer Abstützung.<br />

Abb. 2 : Aufbau eines Knochendefektes mit Allograft und Fixation mit Platte.<br />

medullären Verankerung eine<br />

extramedulläre Abstützung aufweisen,<br />

z. B.: die GSB III mit condylärer<br />

Abstützung oder die Coonrad<br />

Morrey mit vorderer Abstützung.(Abb.<br />

1) <strong>Die</strong> reinen Oberflächenersatz-Prothesen<br />

haben sich<br />

<strong>für</strong> diese Indikationsstellung nicht<br />

Ingo Marzi (Hrsg.)<br />

Kindertraumatologie<br />

Man kennt das…Der kleine Patient hält<br />

sich seinen Arm und weint bitterlich. Das<br />

Röntgen bestätigt die Be<strong>für</strong>chtung: eine<br />

komplizierte Fraktur mit Gelenkbeteiligung<br />

…<br />

Was tun? Welche Behandlung, welche<br />

Therapie ist die richtige? Wie vermeiden,<br />

dass das Wachstum, die Bewegungsfreiheit<br />

auf Dauer eingeschränkt ist?<br />

<strong>Die</strong> Behandlung von Kindern ist <strong>für</strong><br />

den Arzt und auch den kleinen Patienten<br />

stets eine besondere Stresssituation. Sie<br />

bedarf besonderen Einfühlungsvermögens<br />

und zusätzlichen Spezialwissens.<br />

„Kindertraumatologie“ bietet hier<strong>für</strong> auf<br />

durchsetzen können. Ungeklärt ist<br />

auch der Stellenwert der Hemiarthroplastik.<br />

Unabhängig vom gewählten Prothesen-Modell/-Design<br />

ist man sich<br />

in der Fachliteratur einig, dass vergleichbare<br />

Langzeit-Resultate wie<br />

bei der rheumatoiden Arthritis bis<br />

die Praxis umgemünzte wissenschaftliche<br />

Erkenntnisse, eine Beschreibung der<br />

Behandlung aller Extremitäten einschließlich<br />

Becken und Wirbelsäule, eine<br />

Darstellung der Wachstumsfugen in deutlichen<br />

Schemazeichnungen sowie die AOund<br />

LiLa-Klassifikationen der Frakturen<br />

im Kindesalter.<br />

Bei wenig Zeit lassen sich dem Titel alle<br />

Informationen auch kompakt und zeitsparend<br />

entnehmen durch:<br />

1) Eine kurze Einführung ins Thema<br />

2) die häufigsten Verletzungen: das<br />

Wichtigste übersichtlich in Tabellen<br />

mit Handlungsanweisungen<br />

heute nicht erreicht werden. <strong>Die</strong><br />

posttraumatische Situation (Destruktion,<br />

Deformität) erfordert vor<br />

dem Hintergrund von Komplikationen<br />

und der Rate an Revisionen<br />

und Lockerungen, die einheitlich<br />

bei der Durchsicht der gängigen<br />

Literatur erwähnt werden, höchste<br />

Ansprüche an den behandelnden<br />

Chirurgen.<br />

Solche Operationen bedürfen<br />

einer minutiösen präoperativen<br />

Abklärung und Vorbereitung. Häufig<br />

sind Achsenkorrekturen sowie<br />

Knochen-Aufbau mit Allograft<br />

nötig (Abb. 2), um eine sichere Verankerung<br />

der Implantate und eine<br />

Wiederherstellung der Anatomie zu<br />

gewährleisten.<br />

<strong>Die</strong> seit geraumer Zeit vorliegenden<br />

Langzeitergebnisse (GSB<br />

III, Coonrad Morrey) bestätigen<br />

die unterschiedlichen Verläufe<br />

nach Ellebogenprothese bei entzündlicher<br />

Erkrankung und posttraumatischer<br />

Situation und illustrieren<br />

die technischen Ansprüche<br />

bei der Versorgung des traumatisch<br />

zerstörten Ellenbogengelenkes. Es<br />

handelt sich hier um komplexe<br />

anspruchsvolle Eingriffe, die eine<br />

entsprechende Erfahrung des Operateurs<br />

und seiner Infrastruktur<br />

voraussetzen.<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Dr. Fabrizio Moro<br />

Schulthess Klinik<br />

Lengghalde 2<br />

CH 8008 Zürich<br />

Fabrizio.Moro@kws.ch<br />

Buch TIPP<br />

3) zahlreiche Fallbeispiele mit vielen<br />

Röntgenaufnahmen.<br />

Mit dem Marzi in drei Schritten von der<br />

Diagnose bis zur Therapie.<br />

Geschrieben <strong>für</strong>: Unfallchirurgen,<br />

Orthopäden, Chirurgen, Pädiater, praktische<br />

Ärzte<br />

Kindertraumatologie<br />

Marzi, Ingo (Hrsg.)<br />

2., überarb. u. aktualisierte Aufl., 2010,<br />

XII, 423 S. 611 Abb., geb.<br />

ISBN: 978-3-642-00989-1<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 15

---

Prof. Dr.<br />

Peter E. Müller<br />

Dr.<br />

Matthias F.<br />

Pietschmann<br />

DIE ÄTIOLOGIE VON KNORPELSCHÄDEN AM KNIE IST EIN ENTSCHEIDENDER<br />

PRÄDIKTOR DES MITTELFRISTIGEN KLINISCHEN ERGEBNISSES<br />

Matrix gestützte Autologe Chondro zyten<br />

Implantation (MACI)<br />

PETER E. MÜLLER, MATTHIAS F. PIETSCHMANN, MÜNCHEN<br />

<strong>Die</strong> Fähigkeit des Knorpels zur Regenera -<br />

tion ist sehr begrenzt. Unbehandelte Knor -<br />

peldefekte führen langfristig zu einer<br />

Arthrose, welche mit Schmerzen, Schwel -<br />

lung und letztlich Immobilität ein großes<br />

Problem <strong>für</strong> den Patienten darstellt. In<br />

vielen Fällen mündet die Arthrose in der<br />

endoprothetischen Versorgung des betrof -<br />

fe nen Gelenkes. Verbunden mit dem stetigen Anstieg der Implantationszahlen<br />

und den damit bedingten Folgeoperation steigen auch die Kosten<br />

<strong>für</strong> das Gesundheitswesen und die Patienten.<br />

Durch die hohe Prävalenz<br />

der Erkrankung, den<br />

Anstieg der Lebenserwartung<br />

und die Unzulänglichkeit<br />

konservativer Therapieoptionen<br />

sind neue Techniken zur<br />

Rekonstruktion und Regeneration<br />

des Gelenkknorpels entwickelt<br />

worden. <strong>Die</strong> bisher etablierten und<br />

gut untersuchten reparativen OP-<br />

Techniken umfassen die Mikrofrakturierung<br />

und die OATS.<br />

Jedoch gelangen beide Verfahren<br />

bei großen Knorpeldefekten an<br />

ihre Grenzen. Bei beiden Verfahren<br />

ist bekannt, dass die klinischen<br />

Ergebnisse mit zunehmender<br />

Defektgröße schlechter werden.<br />

<strong>Die</strong> Autologe Chondrozyten<br />

Implantation (ACI) wurde speziell<br />

<strong>für</strong> große Knorpeldefekte ent -<br />

wickelt und erstmalig 1994 von<br />

Brittberg et al. beschrieben. Seit<br />

ihrer Erstbeschreibung hat sich die<br />

ACI beachtlich weiterentwickelt.<br />

Neben der Ausweitung der Indikationen<br />

ist die Verwendung zellbesiedelter,<br />

biodegradierbarer, dreidimensionaler<br />

Matrices (MACI)<br />

die wohl bedeutendste Entwicklung,<br />

da sie zu einer erheblichen<br />

Vereinfachung der OP-Technik beigetragen<br />

und zudem die arthroskopische<br />

Anwendung prinzipiell<br />

ermöglicht hat. <strong>Die</strong> Verwendung<br />

einer zellbesiedelten Matrix bietet<br />

viele Vorteile, wie die stabile Verankerung<br />

des Transplantats am<br />

umgebenden Knorpel und bei fehlender<br />

Knorpelschulter mittels Pins<br />

am subchondralen Knochen. Zum<br />

Einsatz kommen biologische<br />

Matrices z. B. aus Kollagen und<br />

Hyaluronsäure sowie synthetische<br />

Polymere.<br />

Durch die Matrix sind die Zellen<br />

homogen im Defekt verteilt,<br />

was bei der klassischen ACI, bei der<br />

der Defekt mit einem Periostlappen<br />

gedeckt wurde, welcher anschließend<br />

mit der Zellsuspension unterspritzt<br />

wurde, nicht gewährleistet<br />

war. Auch bestand hier bei Undichtigkeit<br />

das Risiko, die Zellen in den<br />

Gelenkraum zu verlieren. <strong>Die</strong><br />

MACI verbessert die Ausgangsbedingungen<br />

der Chondrozyten im<br />

Abb. 1: MACI an der medialen femoralen<br />

Kondyle. Am umgebenden Knorpel ist die<br />

Matrix mit Einzelknopfnähten (USP5-0)<br />

fixiert. Zur Notch hin wurde bei fehlender<br />

Knorpelschulter ein resorbierbarer Pin<br />

verwendet.<br />

Defekt und erleichtert das operative<br />

Handling durch eine höhere Stabilität<br />

und Modellierbarkeit.<br />

<strong>Die</strong> Indikation <strong>für</strong> eine<br />

ACI/MACI am Kniegelenk sind isolierte<br />

Knochen-/Knorpeldefekte<br />

Grad III–IV nach Outerbridge an<br />

Femurkondylen, Trochlea sowie<br />

retropatellar, bedingt durch ein<br />

Trauma oder eine Osteochondrosis<br />

dissecans, bei jungen Patienten<br />

(Epiphysenfugenschluss bis ca. 50<br />

Jahre). Entsprechend den Leitlinien<br />

der AG „Geweberegeneration<br />

und Gewebeersatz“ der Deutschen<br />

Gesellschaft <strong>für</strong> Unfallchirurgie<br />

(DGU) sollen die konventionelle<br />

ACI wie auch die MACI bei<br />

einer Defektgröße von 3–10 cm2 eingesetzt werden.<br />

Wir berichten über 35 Patienten,<br />

die mit einer Matrix gestützten<br />

autologen Chondrozytenimplantation<br />

(MACI) an der Orthopädischen<br />

Klinik der LMU München/Großhadern<br />

am Kniegelenk<br />

behandelt und in eine prospektive<br />

Untersuchung eingeschlossen wurden.<br />

Es wurde die Kollagen-Matrix<br />

NOVOCART 3D der Firma<br />

TETEC (Reutlingen, Germany)<br />

verwendet.<br />

OP-Verfahren<br />

Im Rahmen einer diagnostischen<br />

Arthroskopie, die jeder MACI vorausgeht,<br />

wird der Status des Ge -<br />

lenks erhoben und der Knorpel -<br />

defekt beurteilt. Der Defekt muss<br />

nicht unbedingt von einer tragfähigen<br />

Knorpelschulter umgeben sein,<br />

da das Implantat mit resorbierbaren<br />

Pins stabil fixiert werden kann.<br />

Nach erfolgtem Debridement<br />

und Vermessen des Defekts erfolgt<br />

die arthroskopische Entnahme von<br />

zwei bzw. drei Knochen-Knorpel-<br />

Zylindern mit einem Durchmesser<br />

16 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

Abb. 2: IKDC Score im Verlauf von 24 postoperativ im Vergleich<br />

zum Ausgangswert präoperativ. <strong>Die</strong> Zunahme ist im verlauf des<br />

ersten Jahres signifikant und bleibt im zweiten postoperativen<br />

Jahr auf diesem Niveau stabil.<br />

von 3 mm aus dem lateralen Notchbereich.<br />

<strong>Die</strong> Proben werden zusammen<br />

mit Patientenserum zur Kultivierung<br />

und Besiedelung des Scaffolds<br />

an die Firma TETEC übersandt.<br />

Nach einer Anzüchtungszeit<br />

von 21 Tagen erfolgt die Implantation.<br />

Bei den Läsionen an der femoralen<br />

Kondyle erfolgt eine „minimal<br />

invasive“ parapatellare Arthrotomie.<br />

Zur Versorgung der retro -<br />

patellaren Defekte muss die Patella<br />

aufgestellt werden. Danach wird<br />

der Defekt mit einer geeigneten<br />

Stanze umschnitten und mit Küretten<br />

bis auf die subchondrale Knochenplatte<br />

gesäubert. Das Transplantat<br />

wird mit der entsprechenden<br />

Stanze passend zugeschnitten<br />

und mit Einzelknopfnähten, gegebenenfalls<br />

zusätzlich mittels resorbierbaren<br />

Pins fixiert (Abb. 1).<br />

Nachbehandlung<br />

<strong>Die</strong> postoperative Nachbehandlung<br />

hängt von der anatomischen<br />

Lage des Defekts im Gelenk ab.<br />

Bei Knorpelläsionen der Kondylen<br />

wird die Extremität <strong>für</strong> sechs<br />

Wochen mit 20 kg teilbelastet, die<br />

Beugung wird in Abhängigkeit von<br />

der Wundheilung rasch gesteigert,<br />

verbunden mit aktiven Bewegungsübungen<br />

ohne Belastung. Nach<br />

sechs Wochen beginnt der schrittweise<br />

Belastungsaufbau.<br />

Bei Defekten an der Patella wird<br />

eine Knie-Orthese angelegt, mit<br />

einer initialen Limitierung der Flexion<br />

auf 30° <strong>für</strong> 2–3 Wochen.<br />

Danach schrittweise Steigerung der<br />

Flexion. <strong>Die</strong> Vollbelastung ist in<br />

Streckstellung des Beines sofort<br />

erlaubt.<br />

Nachuntersuchung<br />

Zur Bewertung des klinischen Outcome<br />

wurden der IKDC-Score der<br />

ICRS (International Cartilage Re -<br />

search Society) und die Visuelle<br />

Analogskala (VAS) <strong>für</strong> den Para -<br />

meter Schmerz zur Patientenbefragung<br />

präoperativ und nach sechs<br />

sowie 12 Monaten postoperativ<br />

verwendet. Das Schmerzniveau<br />

wurde differenziert befragt und<br />

zwischen „Ruheschmerz“ und<br />

„Belastungsschmerz“ unterschieden.<br />

Radiologische Implantat-<br />

Evaluation mittels MRT<br />

<strong>Die</strong> Patienten erhielten 6, 12 und 24<br />

Monate postoperativ MRT-Kontrolluntersuchungen<br />

des betroffenen<br />

Kniegelenks mit einer speziell<br />

auf das Knorpeltransplantat aus -<br />

gerichtete Knorpelsequenz. Zur<br />

Be urteilung von Implantatqualität<br />

und -integration wurde der<br />

MOCART-Score herangezogen,<br />

der das Knorpeltransplantat hinsichtlich<br />

seiner Oberfläche, Struktur<br />

und Signalintensität, Integration<br />

im Randbereich, Ausfüllungsgrad<br />

der Defektzone sowie zusätzlich<br />

den Status des subchondralen<br />

Knochens und sonstiger Auffälligkeiten<br />

bewertet.<br />

Abb. 3: Der IKDC Score zeigte 12 und 24 Monate nach MACI<br />

keinen Unterschied hinsichtlich der Defektlokalisation an der<br />

Femurkondyle oder der Patella.<br />

Ergebnisse<br />

35 Patienten mit insgesamt 37<br />

Knorpeldefekten konnten in die<br />

Nachuntersuchung ein Jahr und 27<br />

Patienten zwei Jahre postoperativ<br />

einbezogen werden.<br />

Operationen<br />

Das durchschnittliche Alter der<br />

Patienten (13 Frauen, 22 Männer)<br />

lag bei 34 Jahren, der BMI bei 25,3.<br />

<strong>Die</strong> durchschnittliche Defektgröße<br />

betrug bei 6,1 cm2 . <strong>Die</strong> mittlere<br />

Dauer vom Beschwerdebeginn bis<br />

zur MACI lag bei 18,8 Monaten. Bei<br />

19 Patienten lag der Defekt im<br />

Bereich der Femurkondylen, in 13<br />

Fällen war die Patella betroffen,<br />

einmal die Trochlea und bei zwei<br />

Patienten waren behandlungswürdige<br />

Knorpelschäden sowohl retropatellar<br />

als auch femoral vorhanden.<br />

Ursächlich hatten 14 der 35<br />

Patienten ein akutes Trauma (Trauma<br />

< 1 Jahr) oder eine Osteo -<br />

chondrosis dissecans (OD). Bei 21<br />

Patienten lag das Trauma mehr als<br />

ein Jahr zurück, bzw. es konnte<br />

kein Trauma eruiert werden. Bei 17<br />

Patienten waren in der Vergangenheit<br />

bereits Operationen zur Therapie<br />

des Knorpelschadens durchgeführt<br />

worden, jedoch erfolglos<br />

geblieben.<br />

Zeitgleich mit der Implantation<br />

der zellbesiedelten Matrix wurden<br />

notwendige Co-Operation wie z. B.<br />

Spongiosaplastiken bei einer OD<br />

durchgeführt.<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 17

---

Fortsetzung<br />

Matrix gestützte<br />

Autologe<br />

Chondrozyten<br />

Implantation<br />

(MACI)<br />

Abb. 4: Hinsichtlich der Ätiologie der Knorpelläsion wiesen die<br />

akuten Läsionen (Trauma < 1 Jahr oder Osteochondrosis<br />

dissecans) nach 12 Monaten statistisch signifikant bessere Werte<br />

im IKDC-Score auf als die Patienten mit lang zurückliegendem<br />

Trauma oder ohne Trauma (Trauma alt/degenerativ).<br />

Abb. 6: Der Anstieg des MOCART-Scores zur Beurteilung des Knorpelregenerates in der<br />

MRT war statistisch signifikant im Verlauf der der ersten zwei postoperativen Jahre.<br />

Meniskusteilresektionen, Knorpelglättungen<br />

an anderen Lokalisationen<br />

im Gelenk u. ä. wurden<br />

während der vorangegangenen<br />

Arthroskopie durchgeführt.<br />

Klinische Ergebnisse<br />

Der IKDC-Score aller Patienten lag<br />

präoperativ im Mittel bei 27,7 %<br />

und steigerte sich 6, 12 und 24<br />

Monate postoperativ auf 50,5 %,<br />

64,1 % und 69,3 %, was einer signifikanten<br />

Verbesserung im Verlauf<br />

im Vergleich zum präoperativen<br />

Ergebnis entsprach (p < 0,001 nach<br />

6, 12 und 24 Monaten) (Abb. 2).<br />

<strong>Die</strong> Patienten mit einem isolierten<br />

Defekt an einer Femurkondyle<br />

(n = 19) zeigten in der Tendenz die<br />

größte Verbesserung im IKDC-<br />

Score, jedoch ohne signifikanten<br />

Unterschied zu den Patienten mit<br />

einem retropatellaren Knorpelschaden<br />

(Abb. 3). <strong>Die</strong> Befragung<br />

der Patienten anhand der VAS nach<br />

Schmerzen ergab ähnliche Ergebnisse<br />

wie der IKDC-Score. Sowohl<br />

der Ruhe- als auch der Belastungsschmerz<br />

verringerten sich signifikant<br />

(p < 0,001) 6, 12 und 24<br />

Monate postoperativ gegenüber<br />

dem präoperativen Befund.<br />

Einflussfaktoren auf das Klinische<br />

Ergebnis<br />

Ältere Patienten hatten tendenziell<br />

ein schlechteres Ergebnis im IKDC-<br />

Score nach 12 und 24 Monaten als<br />

jüngere, jedoch zeigte sich keine<br />

statistische Signifikanz. Der Patienten-BMI,<br />

das Patientengeschlecht<br />

sowie die Defektgröße hatten keinen<br />

Einfluss auf den IKDC-Score.<br />

<strong>Die</strong> Ätiologie des Defekts bzw.<br />

das damit in Zusammenhang stehende<br />

Alter der Läsion sind wichtige<br />

Faktoren <strong>für</strong> das klinische Outcome.<br />

In unserer Untersuchung<br />

erreichten die Patienten mit einer<br />

OD und einem akuten (< 1 Jahr)<br />

Abb. 5: Vergleich des postoperativen IKDC-Scores nach 12 und 24<br />

Monaten hinsichtlich bereits durchgeführter Operationen an der<br />

Knorpelläsion. Es findet sich kein signifikanter Unterschied<br />

zwischen diesen Gruppen.<br />

Trauma mit einem durchschnittlichen<br />

IKDC Score von 70,5 % ein<br />

Jahr postoperativ signifikant bessere<br />

Werte die Patienten mit lang<br />

(> 1 Jahr) zurückliegendem Trauma<br />

und ohne Trauma in der Anamnese<br />

mit einem IKDC Score von<br />

nur 56,8 % (p < 0,05). Nach 24<br />

Monaten war der Unterschied zwischen<br />

diesen Gruppen zwar nicht<br />

mehr signifikant, aber mit einem<br />

p-Wert von 0,07 war auch hier eine<br />

sehr starke Tendenz zu erkennen<br />

(Abb. 4).<br />

Patienten, die bereits eine<br />

gescheiterte chirurgische Therapie<br />

des Knorpeldefekts (Mikrofrakturierung,<br />

Knorpelshaving) hinter<br />

sich hatten (n = 17), zeigten vergleichbar<br />

gute Ergebnisse wie die<br />

Patienten, deren Knorpelläsion<br />

direkt mit einer MACI behandelt<br />

wurde (n = 18) (p > 0,05) (Abb. 5)<br />

MRT Auswertung<br />

Bei 18 Patienten konnten MRT-<br />

Befunde 6, 12 und 24 Monate nach<br />

MACI erhoben werden. Der Mit telwert<br />

des modifizierten MOCART-<br />

Score zeigte eine Steigerung von<br />

10,9 Punkten nach sechs Monaten<br />

auf 12,7 Punkte nach 12 und 14<br />

Punkte nach 24 Monaten, was<br />

einer statistisch signifikanten Verbesserung<br />

entsprach (p < 0,001)<br />

(Abb. 6). <strong>Die</strong>s macht deutlich, dass<br />

die Bildung eines belastbaren Knorpelregenrates<br />

über ein Jahr in<br />

Anspruch nimmt.<br />

Komplikationen<br />

„Second Look“-Arthroskopien wurden<br />

ausschließlich auf Grund einer<br />

18 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

medizinischen Indikation durchgeführt,<br />

sie erfolgten nicht routinemäßig<br />

im Rahmen der Nachuntersuchung.<br />

Insgesamt wurden sechs der 28<br />

Patienten durchschnittlich 23 Wo -<br />

chen nach der MACI rearthro -<br />

skopiert. Ein Patient wurde bei persistierenden<br />

unklaren Schmerzen<br />

und Ergussbildung rearthroskopiert,<br />

wobei die Arthroskopie keine<br />

Erklärung <strong>für</strong> die Beschwerden<br />

lieferte. Bei vier Patienten er -<br />

folgte eine Re-Arthroskopie wegen<br />

einer Arthrofibrose mit persistierender<br />

Flexionseinschränkung.<br />

Nach arthroskopischer Lösung der<br />

Narbenzüge erreichten alle Patienten<br />

ein volles Bewegungsausmaß.<br />

Bei einer Patientin wurde im Rahmen<br />

der second look-Arthroskopie<br />

11 Monate nach MACI ein komplettes<br />

Implantatversagen fest -<br />

gestellt und in gleicher Sitzung eine<br />

Entnahme von Knorpel-Knochenzylindern<br />

zur erneuten MACI<br />

durchgeführt.<br />

Diskussion<br />

Unsere Daten zeigen, dass die<br />

MACI im mittelfristigen Verlauf<br />

sehr gute und gute Ergebnisse zeigt.<br />

<strong>Die</strong> Ätiologie der Knorpelläsion<br />

spielt eine wichtige Rolle <strong>für</strong> das<br />

klinische Outcome. So zeigen unsere<br />

Daten, dass Patienten mit einer<br />

kurzen Traumaanamnese oder OD<br />

ein signifikant besseres klinisches<br />

Outcome 12 Monate nach MACI<br />

aufweisen als Patienten mit lang<br />

zurückliegendem Trauma bzw.<br />

Knorpelschäden ohne Trauma.<br />

ANKÜNDIGUNG<br />

4. bis 6. März 2010, Hamburg<br />

24. Jahrestagung der Vereinigung<br />

<strong>für</strong> Kinderorthopädie<br />

Wissenschaftliche Leitung:<br />

PD Dr. Ralf Stücker, Dr. Kornelia Babin<br />

www.kinderorthopaedie.org<br />

29. April bis 2. Mai 2010, Kongresshaus Baden-Baden<br />

58. Jahrestagung der Vereinigung<br />

Süddeutscher Orthopäden e. V.<br />

Tagungspräsident/Kongresspräsident:<br />

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch<br />

www.vso-ev.de<br />

Damit stehen unsere Ergebnisse im<br />

Einklang mit den Daten in der Literatur.<br />

So fanden Peterson et al. nach<br />

einem mittleren Follow-up von 5,6<br />

Jahren nach konventioneller ACI<br />

bei Patienten mit OD als Ursache <strong>für</strong><br />

den Knorpeldefekt ebenfalls bessere<br />

Ergebnisse als bei lang zurückliegendem<br />

Trauma. Auch Marcacci<br />

et al. fanden in ihrer Nachunter -<br />

suchung zwei Jahre nach MACI ein<br />

schlechteres klinisches Ergebnis bei<br />

den Patienten mit degenerativen<br />

Knorpelläsionen gegenüber den<br />

akut traumatischen und OD-Knorpelschäden.<br />

<strong>Die</strong> Übereinstimmung<br />

der Ergebnisse unterstreicht die<br />

Bedeutung von der Ätiologie des<br />

Knorpelschadens <strong>für</strong> ein gutes klinisches<br />

Ergebnis und damit die<br />

Notwendigkeit einer sorgfältigen<br />

Indikationsstellung und Patientenauswahl.<br />

Erfreulicherweise fanden sich<br />

bei den Patienten, die bereits eine<br />

chirurgische Therapie zur Behandlung<br />

ihres Knorpelschadens erhalten<br />

hatten, vergleichbar gute und<br />

sehr gute Ergebnisse im postoperativen<br />

Verlauf.<br />

In Übereinstimmung mit der<br />

Verbesserung der klinischen Ergebnisse<br />

im IKDC-Score konnten wir<br />

auch in der Bildgebung mittels<br />

MRT 12 und 24 Monate postoperativ<br />

eine signifikante Verbesserung<br />

des Knorpelregenerates nachweisen.<br />

<strong>Die</strong> MRT nimmt weiterhin in<br />

der Diagnostik und Verlaufskontrolle<br />

von Knorpelschäden einen<br />

zentralen Platz als nicht-invasives<br />

bildgebendes Verfahren ein.<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 19<br />

Fazit<br />

<strong>Die</strong> Therapie von Knorpelschäden<br />

am Kniegelenk ist ein wichtiger<br />

Faktor zur Vermeidung der Ent -<br />

stehung einer Gonarthrose. Insbesondere<br />

ausgedehnte Knorpelläsionen<br />

stellen ein großes therapeutisches<br />

Problem dar, da Mikrofrakturierung<br />

und OATS mit zunehmender<br />

Defektgröße schlechtere<br />

klinische Ergebnisse liefern. <strong>Die</strong><br />

konventionelle ACI und Matrix<br />

gestützte ACI (MACI) haben auf<br />

Grund ihrer guten klinischen<br />

Ergebnisse einen festen Platz in der<br />

Therapie großer Knorpeldefekte<br />

des Kniegelenks eingenommen.<br />

Durch das leichtere operative<br />

„handling“ gewinnt die MACI<br />

zunehmend an Bedeutung. Der<br />

Ätiologie des Knorpeldefekts<br />

kommt <strong>für</strong> die klinische Prognose<br />

eine besondere Bedeutung zu. Frische<br />

traumatische, isolierte Knorpelschäden<br />

und OD-Läsion bei jungen<br />

Patienten zeigen bessere klinische<br />

Ergebnisse nach erfolgter<br />

MACI als beim Vorliegen von alten<br />

Knorpelschäden. Daher ist Matrix<br />

gestützte ACI zum heutigen Zeitpunkt<br />

<strong>für</strong> die Behandlung einer<br />

Gonarthrose nicht geeignet.<br />

Literatur beim Verfasser<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Prof. Dr. Peter E. Müller<br />

Orthopädische Klinik und Poliklinik<br />

LMU München/Campus Großhadern<br />

Marchioninistraße 15, 81377 München<br />

Matthias.pietschmann<br />

@med.uni-muenchen.de<br />

27. bis 28. Mai 2010, MHH Hannover<br />

Ortho Trauma OP Update<br />

‚Videosymposium‘<br />

Unterarm Handgelenk Hand inkl.<br />

kindliche Frakturen<br />

Wissenschaftliche Leitung:<br />

Prof. Dr. med. Christian Krettek, Prof. Dr. med. Peter<br />

M. Vogt, Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Hankemeier<br />

www.ortho-op-update.com

---

Prof. Dr.<br />

Maximilian Rudert<br />

BEHANDLUNG VON AVASKULÄREN NEKROSEN BEI JUNGEN PATIENTEN<br />

<strong>Die</strong> Anwendung von mesenchymalen<br />

Stammzellen<br />

MAXIMILIAN RUDERT ET AL., WÜRZBURG<br />

Osteonekrosen der gelenknahen Röhrenknochen sind im<br />

Kindes- und Jugendalter sowie bei jungen Erwachsenen<br />

eine häufige Nebenwirkung der Behandlung von onko -<br />

logischen Erkrankungen oder Erkrankungen des blut -<br />

bildenden Systems. Bei den etablierten Therapien besteht<br />

eine hohe Varianz der Erfolgsraten. Deshalb war die Ent -<br />

wicklung verbesserter Behandlungsstrategien geboten.<br />

<strong>Die</strong> Anwendbarkeit und Sicherheit des Tissue engineerings<br />

bei Osteonekrosen wurde in einer Pilotstudie getestet. Dabei erwies sich<br />

die Methode als vielversprechend und risikoarm.<br />

Bei annähernd 17 % der<br />

Jugendlichen im Alter über<br />

15 Jahre tritt bei der<br />

Behandlung einer akuten<br />

lymphoblastischen Leukämie nach<br />

dem ALL-BRM 95 Behandlungsprotokoll<br />

eine Knochennekrose<br />

auf. <strong>Die</strong>s trifft ebenfalls <strong>für</strong> Kinder<br />

zu, die aufgrund einer Autoimmunerkrankung<br />

hohe Dosen an<br />

Kortison erhalten. Osteonekrosen<br />

führen häufig zu starken Schmerzen.<br />

An den unteren Extremitäten<br />

können sie bis zur Immobilität führen.<br />

Einer Vorstellung der jungen<br />

Patienten beim Orthopäden und<br />

Unfallchirurgen gehen meist konservative<br />

Behandlungsmaßnahmen<br />

voraus.<br />

In frühen Stadien der Nekrose<br />

ist eine Anbohrung die Therapie<br />

der Wahl, um die Schmerzen zu<br />

behandeln, aber auch eine erneute<br />

Vaskularisierung zu erlauben.<br />

Sekundär besteht die Hoffnung,<br />

dass sich biomechanisch stabiler<br />

Knochen entwickelt, und es zur<br />

Ausheilung kommt. Abhängig vom<br />

Stadium ist allerdings eine hohe<br />

Varianz der Erfolgsraten beschrieben<br />

worden (29 % bis 84 % nach<br />

Castro et al.).<br />

Aus diesem Grund erscheint es<br />

offensichtlich, dass verbesserte<br />

Behandlungsstrategien entwickelt<br />

werden sollten, um eine höhere<br />

Erfolgsrate zu erreichen. Neben<br />

der einfachen Anbohrung sind eine<br />

Vielzahl weiterer operativer Maßnahmen<br />

beschrieben worden.<br />

<strong>Die</strong>se reichen von der Transplantation<br />

von autologem Knochen nach<br />

Kürretage des Nekroseherdes über<br />

zusätzliche Maßnahmen mit<br />

elektromagentischen Kopplungsmechanismen<br />

bis zur Transplantation<br />

von gefäßgestielten Knochenfragmenten.<br />

Eine Methode mit herausragendem<br />

Therapieergebnis ist<br />

bisher noch nicht beschrieben worden.<br />

Es liegt aber nahe, die Möglichkeiten<br />

des Tissue engineering auch<br />

hier zu nutzen und zellbasierte Therapieformen<br />

in das Behandlungs -<br />

regime der Osteonekrosen zu<br />

implementieren. Erste erfolgreiche<br />

Behandlungen gehen auf Hernigou<br />

aus Paris zurück, der Knochenmarksaspirate<br />

in die zuvor angebohrten<br />

Defekte bei Osteonekrosen<br />

gespritzt hat.<br />

Knochenmark enthält jedoch<br />

eine hohe Anzahl von korpuskulären<br />

Anteilen, die nicht zur Regeneration<br />

mesenchymaler Gewebe beitragen<br />

können. So ist der Anteil an<br />

mesenchymalen Stammzellen und<br />

endothelialen Vorläuferzellen im<br />

Knochenmark mit weit unter 1 %<br />

zu beziffern. Eine Möglichkeit, den<br />

Anteil dieser Zellen zu erhöhen<br />

besteht in der Kultivierung von<br />

mesenchymalen Stammzellen unter<br />

GMP-Bedingungen. <strong>Die</strong> so gewonnene<br />

Zellsuspension kann dann in<br />

die angebohrten Defekte injiziert<br />

werden, um dort zu einer Regeneration<br />

des Knochens zu führen.<br />

Ergebnisse einer Pilotstudie<br />

zeigten Verbesserung der<br />

Funktion und der Schmerzen<br />

In der präsentierten Pilotstudie<br />

wurde die Anwendbarkeit und<br />

Sicherheit der beschriebenen<br />

Methode getestet. Dazu wurden<br />

10 ml Knochenmark von betroffenen<br />

Patienten punktiert und<br />

mesenchymale Stammzellen isoliert.<br />

Es schloss sich eine Kulturperiode<br />

von maximal vier Wochen<br />

unter GMP-Bedingungen an. <strong>Die</strong><br />

Kultivierung erfolgte mit Plättchenlysat<br />

und humanem Plasma<br />

(Müller et al. 2006). Tierische Proteine<br />

wurden zur Kultivierung<br />

nicht verwendet. Da im avaskulären<br />

Knochen keine Gefäßversorgung<br />

vorliegt, und der Gehalt an Nährstoffen<br />

ebenfalls gering ist, erfolgte<br />

die Kultivierung der mesenchymalen<br />

Stammzellen unter reduzierter<br />

Sauerstoffzufuhr mit 3 % und<br />

darunter. Mit dieser Technik kam es<br />

zu einer geringeren Proliferation<br />

und einer geringer ausgeprägten<br />

Differenzierbarkeit in die osteogene<br />

Richtung. Andererseits kam es zu<br />

einer signifikanten Zunahme von<br />

Wachstumsfaktoren der Angiogenese<br />

und Insulin-artigen Wachstumsfaktoren.<br />

<strong>Die</strong>se könnten einen<br />

positiven Effekt auf die Revaskularisierung<br />

des nekrotischen Areals<br />

haben, was einem Ziel der Anbohrung<br />

entsprechen würde. <strong>Die</strong><br />

mesenchymalen Stammzellen, die<br />

unter diesen Kulturbedingungen<br />

vermehrt wurden, ließen sich in<br />

Osteoblasten differenzieren. Chromosomale<br />

Aberrationen wurden in<br />

20 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

Abb. 1: Darstellung der Defekte mit einem Iso-3D-Bildwandler während der Operation.<br />

einer matrix-basierten vergleichenden<br />

Genomhybridisierung unter<br />

der Verwendung von DNA-Mikroarrays<br />

mit > 6400 genomischen<br />

DNA-Fragmenten ausgeschlossen.<br />

Am Operationstag wurden die Zellen<br />

(112 x 106 ± 69 x 106) in 3 ml<br />

NaCl resuspendiert und nach der<br />

Dekompression des nekrotischen<br />

Areals dort eingespritzt. <strong>Die</strong><br />

Abdichtung der Bohrkanäle erfolgte<br />

mit humanem Fibrinkleber. <strong>Die</strong><br />

Defekte wurden mit einem Iso-3D-<br />

Bildwandler während der Operation<br />

dargestellt (Abb.1). Nach der<br />

Anbohrung und Transplantation<br />

erfolgte eine Teilbelastung mit 20 kg<br />

<strong>für</strong> sechs Wochen. <strong>Die</strong> behandelten<br />

Nachdem die THUASNE<br />

DEUTSCHLAND GmbH im<br />

Jahr 2008 die Thämert Orthopädische<br />

Hilfsmittel GmbH &<br />

Co. KG mit allen Tochter -<br />

gesellschaften zu 100 % er -<br />

worben hat, gehören seit<br />

01.01. 2010 beide Unternehmen<br />

auch rechtlich zusammen<br />

und firmieren unter dem ge -<br />

meinsamen Namen THUASNE<br />

DEUTSCHLAND GmbH mit<br />

den Betriebsstätten<br />

35099 Burgwald, Hauptstr. 16<br />

30938 Burgwedel/Großburgwedel,<br />

Im Steinkamp 12.<br />

<strong>Die</strong> neue THUASNE<br />

Patienten (n = 5) wurden im Mittel<br />

16 Monate nachuntersucht. Bei<br />

allen Patienten war eine Verbesserung<br />

der Funktion und der Schmerzen<br />

zu verzeichnen. Es wurden<br />

keine Komplikationen (z. B. Infektionen)<br />

verzeichnet. <strong>Die</strong> Mobilität<br />

der Patienten wurde deutlich<br />

gesteigert (Müller et al. 2008). Insgesamt<br />

kann die Methode als vielversprechend<br />

und risikoarm eingeschätzt<br />

werden. Ob der schmerzlindernde<br />

oder völlig aufhebende<br />

Effekt auf die Stammzellen zurückzuführen<br />

ist oder ob hier die<br />

Anbohrung im Vordergrund steht,<br />

muss in weiteren Studien geklärt<br />

werden. Sinnvoll wäre eine pro-<br />

DEUTSCH LAND GmbH vereint<br />

die traditionellen Stärken<br />

der Firmen Thämert und Thuasne.<br />

Das spiegelt sich auch im<br />

neuen, überarbeiteten Markenauftritt<br />

wider:<br />

Neben der bereits im Frühjahr<br />

dieses Jahres erfolgten<br />

Zusammenführung des Vertriebsaußendienstes<br />

wird der<br />

Fachhandel künftig im Zuge<br />

des gemeinsamen Marktauftritts<br />

von weiteren Vorteilen<br />

profitieren:<br />

Ein gemeinsames Fortbildungsangebot<br />

<strong>für</strong> Fachhandelspartner<br />

Eine intensive persönliche<br />

Betreuung und lösungsorientierte<br />

Beratung durch<br />

ein insgesamt vergrößertes<br />

Außendienstteam<br />

Ein gemeinsames, übersichtliches<br />

Konditionensystem<br />

Ein gemeinsamer Produktkatalog<br />

und eine gemein -<br />

same Preisliste.<br />

Der Erfolg unserer Kunden<br />

war und ist Maßstab unserer<br />

Arbeit. An diesem bewährten<br />

kundenorientierten Geschäftsmodell<br />

hält auch die neue<br />

THUASNE DEUTSCHLAND<br />

GmbH fest. <strong>Die</strong> Aktivitäten<br />

spektiv randomisierte Studie, die<br />

aufgrund der relativ geringen Zahl<br />

der Patienten nur multizentrisch<br />

denkbar ist. Im Vergleich zur Transplantation<br />

von Knochenmark ist<br />

die beschriebene Technik wesentlich<br />

aufwendiger. Allerdings ist<br />

davon auszugehen, dass dabei<br />

lediglich die Zellen transplantiert<br />

werden, die zur Reparatur des Knochengewebes<br />

beitragen. <strong>Die</strong>ser<br />

Aufwand erscheint aus wissenschaftlicher<br />

Sicht durchaus berechtigt.<br />

Es bleibt zu hoffen, dass die<br />

zulassenden Behörden hier die Weichen<br />

richtig stellen, um einen möglichen<br />

Therapieerfolg nachweisbar<br />

zu machen.<br />

Co-Autoren:<br />

Nicolay Tzaribatchev2 , Maik Hoberg1 ,<br />

Ingo Müller2 1 Orthopädische Klinik König-Ludwig-Haus<br />

Würzburg, Julius-Maximilians-Universität<br />

Würzburg, Brettreichstr. 11,<br />

97074 Würzburg,<br />

l-orthopaedie.klh@uni-wuerzburg.de<br />

2 Klinik <strong>für</strong> Kinder- und Jugendmedizin,<br />

Eberhard-Karls-Universität Tübingen,<br />

Hoppe-Seyler-Str. 1, 72076 Tübingen<br />

Literatur beim Verfasser<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Prof. Dr. Maximilian Rudert<br />

Universität Würzburg<br />

Orthopädische Klinik König Ludwig Haus<br />

Brettreichstraße 11<br />

97074 Würzburg<br />

l-orthopaedie.klh@mail.uni-wuerzburg<br />

Aktuelles<br />

AUS DER INDUSTRIE<br />

Thuasne und Thämert unter dem Namen THUASNE DEUTSCHLAND GmbH vereint<br />

ergänzen sich optimal und<br />

machen die neue THUASNE<br />

DEUTSCHLAND GmbH zu<br />

einem noch stärkeren und<br />

attraktiveren Partner.<br />

Weitere Informationen:<br />

THUASNE<br />

DEUTSCHLAND GmbH<br />

Hauptstr. 16<br />

35099 Burgwald<br />

www.thuasne.de<br />

Im Steinkamp 12<br />

30938 Großburgwedel/<br />

Burgwedel<br />

www.thaemert.com<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 21

---

Prof. Dr.<br />

Sylvia Haas<br />

GEPOOLTE DATENANALYSE DER STUDIEN RECORD 1–3 MIT RIVAROXABAN<br />

Thromboseprophylaxe nach elektiven<br />

Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen<br />

SYLVIA HAAS, MÜNCHEN*<br />

Venöse Thromboembolien (VTE) zählen zu den ge<strong>für</strong>ch -<br />

teten Komplikationen nach operativen Eingriffen. Deshalb<br />

ist eine medikamentöse VTE-Prophylaxe Bestandteil der<br />

peri- und postoperativen Versorgung. Seit 20 Jahren<br />

werden zunehmend niedermolekulare Heparine (NMH)<br />

anstelle von unfraktioniertem Heparin (UFH) eingesetzt.<br />

Heparine sind jedoch von unerwünschten Nebenwirkungen<br />

be glei tet. Auf der Suche nach neuen Substanzen<br />

wurde Fond aparinux synthetisiert. Trotz aller unbestrittenen Erfolge bei<br />

der derzeiti gen VTE-Prophylaxe mit NMH und Fondaparinux sind noch<br />

Wünsche offen. Mittlerweile stehen neue Möglichkeiten zur VTE-Prophy -<br />

laxe zur Verfü gung, die den Anforderungen eines idealen Antikoagulans<br />

sehr nahe kommen.<br />

Unter den unerwünschten<br />

Nebenwirkungen der<br />

Heparine sind neben Blutungen<br />

auch entzündliche<br />

Hautreaktionen an der Einstichstelle<br />

und die Heparin-induzierte<br />

Thrombozytopenie zu nennen.<br />

Heparine werden aus intestinaler<br />

Mukosa vom Schwein gewonnen.<br />

Außerdem handelt es sich bei<br />

Heparinen um Antikoagulanzien,<br />

die abhängig von Antithrombin als<br />

Kofaktor wirken und sowohl FXa<br />

als auch FIIa (Thrombin) hemmen.<br />

Auf der Suche nach Substanzen<br />

mit gezieltem Wirkmechanismus<br />

wurde das Pentasaccharid Fondaparinux<br />

synthetisiert, das ausschließlich<br />

den FXa inhibiert, zur<br />

Entfaltung seiner Wirkung jedoch<br />

ebenso wie die Heparine Antithrombin<br />

als Kofaktor benötigt<br />

und parenteral verabreicht werden<br />

muss.<br />

Als wesentliche Verbesserung<br />

kann die Synthese von direkten<br />

FXa-Inhibitoren bezeichnet werden,<br />

die ihre Wirkung unabhängig<br />

von Kofaktoren entfalten und darüber<br />

hinaus oral verabreicht werden.<br />

Trotz aller unbestrittenen<br />

Erfolge bei der derzeitigen VTE-<br />

Prophylaxe mit NMH und Fondaparinux<br />

ist festzustellen, dass fol-<br />

gende Wünsche noch offen sind:<br />

� Bei immer noch verbleibenden<br />

Restthromboseraten, insbesondere<br />

bei orthopädischen Eingriffen,<br />

ist eine Optimierung der<br />

Prophylaxe notwendig.<br />

� Eine Verbesserung des Nutzen-<br />

Risiko-Profils prophylaktischer<br />

Maßnahmen ist notwendig.<br />

� <strong>Die</strong> parenterale Gabe von Heparinen<br />

und Pentasaccharid limitiert<br />

deren Anwendung bei der<br />

Langzeitprophylaxe.<br />

Mittlerweile stehen neue Möglichkeiten<br />

zur VTE-Prophylaxe zur<br />

Verfügung, die den Anforderungen<br />

eines idealen Antikoagulans sehr<br />

nahe kommen.<br />

Ein ideales Medikament zur<br />

Thromboseprophylaxe sollte:<br />

� ein breites therapeutisches Fenster<br />

haben<br />

� den Thromboseschutz rasch aufbauen<br />

� nur einmal täglich verabreicht<br />

werden (Verbesserung der Compliance)<br />

� oral anwendbar sein („Spritzenangst“<br />

fällt weg; geringere<br />

Applikations- und Entsorgungskosten;<br />

keine Verletzungsgefahr)<br />

� ohne Anpassung an das Körpergewicht,<br />

Alter und Geschlecht<br />

des Patienten in fixer Dosis gege-<br />

ben werden können (Verbesserung<br />

der Arzneimittelsicherheit)<br />

� in der pharmakologischen Wirkung<br />

vorhersagbar sein (kein<br />

aufwändiges Routine-Monitoring)<br />

� gut verträglich sein<br />

� kein Risiko <strong>für</strong> eine Thrombozytopenie<br />

aufweisen<br />

� keine relevante Nahrungsmittelinteraktionen<br />

aufweisen<br />

� keine/kaum Wechselwirkungen<br />

mit anderen Arzneimitteln induzieren<br />

(wichtig bei multimorbiden<br />

Patienten)<br />

� Last but not least: Das Nutzen-<br />

Risiko-Profil der herkömmlichen<br />

Prophylaktika übertreffen.<br />

In diesem Zusammenhang sind die<br />

neuen Daten zum Phase III<br />

RECORD-Studien-Programm von<br />

Rivaroxaban interessant, die beim<br />

diesjährigen Kongress der Deutschen<br />

Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädie<br />

und Unfallchirurgie (DKOU) vorgestellt<br />

wurden.<br />

Rivaroxaban ist ein kleinmolekularer,<br />

direkter oraler FXa-Inhibitor.<br />

Im Gegensatz zum indirekten<br />

FXa-Hemmer Fondaparinux bindet<br />

die Substanz direkt an das aktive<br />

Zentrum von FXa, benötigt<br />

keine Kofaktoren und hemmt<br />

sowohl freien als auch im Prothrombinase-Komplex<br />

und Fibringebundenen<br />

FXa. <strong>Die</strong> Thrombo -<br />

zytenaggregation und andere Faktoren<br />

des Gerinnungssystems werden<br />

durch Rivaroxaban nicht<br />

beeinflusst. <strong>Die</strong> Bioverfügbarkeit<br />

beträgt etwa 80 bis 100 %, die terminale<br />

Halbwertszeit beträgt sieben<br />

bis 11 Stunden. Etwa zwei<br />

Drittel der Substanz werden<br />

fäkal/biliär und ca. ein Drittel wird<br />

renal eliminiert. Dosisanpassungen<br />

in Abhängigkeit von Alter, Ge -<br />

22 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

Abb. 1: RECORD 1–3 gepoolte Analyse: Zusammenfassung.<br />

schlecht oder Körpergewicht des<br />

Patienten sowie ein routinemäßiges<br />

Gerinnungsmonitoring sind nicht<br />

notwendig. Das Präparat wird nach<br />

oraler Aufnahme schnell resorbiert,<br />

so dass C max bereits nach zwei bis<br />

vier Stunden erreicht wird.<br />

Studienprogramm<br />

RECORD 1–3 zeigte Überlegenheit<br />

von Rivaroxaban<br />

<strong>Die</strong> Wirksamkeit und Sicherheit<br />

von Rivaroxaban wurde in einem<br />

umfangreichen Studienprogramm<br />

bei erwachsenen Patienten nach<br />

elektiven totalen Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen<br />

(KTEP<br />

und HTEP) untersucht. Nachfolgend<br />

werden die Ergebnisse der<br />

drei <strong>für</strong> die europäische Zulassungsbehörde<br />

EMEA relevanten<br />

Studien vorgestellt. In diesen Studien<br />

wurden die Patienten entweder<br />

zu 10 mg Rivaroxaban oder<br />

40 mg subkutanem Enoxaparin<br />

randomisiert. <strong>Die</strong> VTE-Prophylaxe<br />

mit Rivaroxaban begann sechs bis<br />

acht Stunden nach der Operation,<br />

die mit Enoxaparin 12 Stunden vor<br />

der Operation.<br />

In der RECORD-1 Studie zur<br />

VTE-Prophylaxe (bis zu 35 Tage)<br />

nach elektiven HTEP konnte bei<br />

4541 Patienten hinsichtlich des primären<br />

Wirksamkeitsendpunkts<br />

(alle TVT, LE und Gesamtmortalität)<br />

die Überlegenheit von Rivaroxaban<br />

gegenüber der derzeitigen<br />

Standardprophylaxe (Enoxaparin)<br />

gezeigt werden [1,1 % vs. 3,7 %;<br />

relative Risikoreduktion (RRR)<br />

70 %; p < 0,001]. <strong>Die</strong> Raten der<br />

Blutungen insgesamt (6,0 % vs.<br />

5,9 %; p = 0,94) und der schweren<br />

Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt)<br />

waren unter Rivaroxaban<br />

und Enoxaparin vergleichbar<br />

(0,3 % vs. 0,1 %). In die<br />

RECORD-2-Studie wurden 2509<br />

HTEP- Patienten eingeschlossen<br />

und die 2-wöchige VTE-Prophy -<br />

laxe mit Enoxaparin mit der<br />

5-wöchigen VTE-Prophylaxe mit<br />

Rivaroxaban verglichen. <strong>Die</strong> verlängerte<br />

VTE-Prophylaxe war der<br />

Kurzzeitprophylaxe überlegen. <strong>Die</strong><br />

Inzidenz des primären Wirksamkeitsendpunkts<br />

(alle TVT, LE und<br />

Gesamtmortalität) betrug 2,0 %<br />

unter Rivaroxaban und 9,3 %<br />

unter Enoxaparin (RRR 79 %;<br />

p < 0,001). Schwere Blutungen<br />

(primärer Sicherheitsendpunkt)<br />

traten unter der verlängerten VTE-<br />

Prophylaxe nicht häufiger auf als in<br />

der Kontrollgruppe (< 0,1 % vs.<br />

< 0,1 %;). Auch hinsichtlich Blutungen<br />

jeglicher Art gab es keinen<br />

signifikanten Unterschied zwischen<br />

den beiden Prophylaxeregimes<br />

(6,6 % vs. 5,5 %; p = 0,27).<br />

In der RECORD-3 Studie bei<br />

2531 KTEP Patienten betrug die<br />

Inzidenz des primären Wirksamkeitsendpunkts<br />

(alle TVT, LE und<br />

Gesamtmortalität) 18,9 % unter<br />

Enoxaparin und 9,6 % unter Rivaroxaban<br />

(RRR 49 %; p < 0,001).<br />

Schwere Blutungen (primärer<br />

Sicherheitsendpunkt) wurden<br />

unter Rivaroxaban nicht häufiger<br />

als unter Enoxaparin (0,6 % vs.<br />

0,5 %) beobachtet.<br />

Rivaroxaban ist in Deutschland<br />

zur Prophylaxe bei elektiven Hüftund<br />

Kniegelenkersatzoperationen<br />

bei erwachsenen Patienten zugelassen.<br />

<strong>Die</strong> empfohlene Dosis ist 10 mg<br />

Rivaroxaban, einmal täglich eingenommen.<br />

<strong>Die</strong> erste Gabe sollte<br />

sechs bis 10 Stunden postoperativ<br />

erfolgen.<br />

Das Ziel der beim diesjährigen<br />

DKOU vorgestellten Untersuchung<br />

war, mittels einer gepoolten Datenanalyse<br />

dieser drei RECORD-Studien<br />

die Inzidenz der symptomatischen<br />

VTE (TVT und LE) und der<br />

Gesamt mortalität sowie die Inzidenz<br />

von schweren Blutungen am<br />

Ende der aktiven Behandlungsphase<br />

(bis zum Tag 12 ± 2) sowie am<br />

Ende der Behandlungsphase zu<br />

bestimmen.<br />

Rivaroxaban zeigte eine signifikante<br />

Reduktion der symptomatischen<br />

VTE und Gesamtmortalität<br />

sowohl am Tag 12 ± 2 [primärer<br />

Wirksamkeitsendpunkt; 0,4 % vs.<br />

0,8 %; Odds Ratio: 0,44 (95 % CI:<br />

0,23 − 0,79); p = 0,005] als auch<br />

bis zum Ende der Behandlungsphase<br />

[sekundärer Wirksamkeitsendpunkt;<br />

0,5 % vs. 1,3 %; Odds<br />

Ratio: 0,38 (95 % CI: 0,22 −<br />

0,62); p < 0,001] im Vergleich zu<br />

Enoxaparin. Das Blutungsrisiko<br />

wurde dabei nicht signifikant<br />

erhöht. <strong>Die</strong> Rate an schweren Blutungen<br />

(primärer Sicherheitsendpunkt)<br />

war sowohl Tag 12 ± 2<br />

(0,2 % in beiden Gruppen) als auch<br />

bis zum Ende der Behandlungsphase<br />

(0,3 % vs. 0,2 %) vergleichbar.<br />

<strong>Die</strong>s bedeutet, dass unter Rivaroxaban<br />

die Rate der symptomatischen<br />

VTE und der Gesamtmortalität<br />

im Vergleich zu Enoxaparin<br />

signifikant gesenkt werden konnte,<br />

ohne hierdurch das Blutungsrisiko<br />

signifikant zu erhöhen.<br />

*Institut <strong>für</strong> Experimentelle Onkologie und<br />

Therapieforschung, Technische Universität<br />

München<br />

Korrespondenzadresse:<br />

Prof. Dr. Sylvia Haas<br />

Normannenstraße 34 a<br />

81925 München<br />

Sylvia.haas@lrz.tum.de<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 23

---

Sonderbericht<br />

SCHMERZREDUKTION NACH ARTHROSKOPIE<br />

<strong>Die</strong> Synovia temporär durch<br />

Hyaluronsäure ersetzen<br />

Mit steigender Anzahl von Kniegelenksarthroskopien ergibt sich immer<br />

häufiger die Notwendigkeit, durch den Eingriff verursachte Schmerzen zu<br />

minimieren und die damit verbundene Bewegungseinschränkung zu<br />

vermindern. In einer prospektiven Studie (1), in der 100 arthroskopierte<br />

Patienten untersucht wurden, konnte nachgewiesen werden, dass durch<br />

postoperative intraartikuläre Hyaluronsäure (HA)-Applikation die Schmer -<br />

zen nach der Arthroskopie reduziert und die Mobilität des Patienten<br />

bereits in den ersten sieben Tagen deutlich erhöht werden können.<br />

Langfristige Vorteile einer<br />

arthroskopischen Versorgung<br />

von konservativ nicht<br />

mehr beherrschbaren Kniegelenksproblemen<br />

sind hinreichend<br />

belegt. <strong>Die</strong> unmittelbare Zeit<br />

nach einer Arthroskopie ist jedoch<br />

häufig durch operationsbedingte<br />

Schmerzen und Schwellung des<br />

Gelenks mit entsprechenden Funktionseinschränkungen<br />

geprägt. <strong>Die</strong><br />

im Gelenk vorhandene körper -<br />

eigene Synovia inkl. ihres wichtigsten<br />

Bestandteils Hyaluronsäure<br />

wird bei der Arthroskopie vollständig<br />

heraus gespült. <strong>Die</strong> Knorpelflächen<br />

reiben postoperativ somit<br />

zunächst ungeschützt aufeinander.<br />

Deshalb ist in der Regel der<br />

Schmerz in den ersten 24 Stunden<br />

nach dem Eingriff größer als vor<br />

der Therapie.<br />

Studie: Hyaluronsäure vs.<br />

Kochsalzlösung zur Schmerz -<br />

reduktion<br />

T. Zahn ging am Caritas Krankenhaus<br />

Bad Mergentheim (Ärztlicher<br />

Direktor der Abteilung Orthopädie<br />

Prof. Dr. Dr. h.c. mult. H.-W.<br />

Springorum) der Frage nach, ob mit<br />

einer am Ende der Arthroskopie<br />

erfolgenden Hyaluronsäure-Injektion<br />

Schmerzen und Bewegungseinschränkungen<br />

reduziert werden<br />

können.<br />

Er untersuchte in einer randomisieren,<br />

kontrollierten, prospektiven<br />

Studie die analgetische und<br />

antiinflammatorische Wirkung<br />

einer intraartikulären Gabe von<br />

6 ml einprozentiger Hyaluronsäure<br />

(Curavisc ® )* in den ersten sieben<br />

Tagen nach einer Kniearthroskopie<br />

bezüglich Effektivität, klinischer<br />

Relevanz und Routinefähigkeit des<br />

Verfahrens. Bei 50 Patienten wurden<br />

nach Arthroskopie und Entfernen<br />

der Spülflüssigkeit 6 ml sterile<br />

Kochsalzlösung, und bei den anderen<br />

50 Patienten 6 ml Curavisc ®<br />

instilliert. Postoperativ sollte <strong>für</strong> 24<br />

Stunden das betroffene Bein mit<br />

max. 25 kg, anschließend nach sub-<br />

jektiver Schmerzadaption bis zum<br />

vollen Körpergewicht belastet werden.<br />

Beurteilt wurde präoperativ, 3 h<br />

postoperativ sowie einen Tag und<br />

sieben Tage nach der OP. <strong>Die</strong><br />

Patienten führten ein Schmerztagebuch<br />

mit visueller und verbaler<br />

Analog-Skala plus Lequesne-Kniefragebogen.<br />

Wirksamkeit von Curavisc® bei<br />

Schmerzbekämpfung und<br />

Genesung der Patienten gezeigt<br />

<strong>Die</strong> Ergebnisse der Untersuchung<br />

zeigten, dass die Gabe von Curavisc<br />

® einen signifikanten Effekt auf<br />

das subjektive Schmerzempfinden<br />

der behandelten Personen in den<br />

ersten sieben postoperativen Tagen<br />

hatte. Sowohl bei der visuellen als<br />

auch bei der verbalen Schmerz skala<br />

hatte die getestete Hyaluronsäure<br />

eine signifikante Auswirkung auf<br />

Abb. 1: Verlauf des verbalen Schmerzscore präoperativ und im postoperativen Verlauf <strong>für</strong><br />

� = Kontrollen, � = Patienten mit Hyaluronsäure. Dargestellt sind die Mittelwerte mit der<br />

Standardabweichung des Mittelwertes.<br />

24 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

Abb. 2: Verlauf des 6. Lequesne-Item präoperativ und im postoperativen Verlauf <strong>für</strong> � =<br />

Kontrollen, � = Patienten mit Hyaluronsäure. Dargestellt sind die Mittelwerte mit der<br />

Standardabweichung des Mittelwertes.<br />

die empfundenen Schmerzen, die<br />

in der Verum-Gruppe postoperativ<br />

immer niedriger als in der Plazebo-<br />

Gruppe lagen. Ebenso gaben die<br />

Verum-Patienten bei allen Fragen<br />

des Lequesne-Index weniger Be -<br />

Produktneuheit von medi:<br />

Knieorthese M.4®s OA<br />

Leicht, unauffällig, angenehm<br />

und wirksam soll eine moderne<br />

Rahmenorthese zum Einsatz<br />

bei Gonarthrose sein.<br />

Daher standen diese Punkte<br />

bei der neuen medi M.4s OA<br />

im Mittelpunkt der Entwicklungsarbeit.<br />

Durch den Einsatz<br />

von Aluminium konnte<br />

die M.4s OA sehr flach, leicht<br />

und dezent gestaltet werden.<br />

100 % des Rahmens sind aus<br />

diesem Material gefertigt. Das<br />

Polstermaterial ist angenehm<br />

auf der Haut zu tragen und<br />

sorgt <strong>für</strong> sicheren Sitz. <strong>Die</strong><br />

ausgestellten Gurtösen und<br />

nummerierten Gurtenden<br />

machen das Anlegen <strong>für</strong><br />

Patienten jeden Alters möglich.<br />

Das 3-Punkt-Entlastungs -<br />

prinzip der M.4s OA ist Basis<br />

des sicheren Schutzes vor<br />

einem Ausbrechen der Bein -<br />

achse in seine Fehlstellung.<br />

Dadurch werden viele Akti-<br />

schwerden an als die Kontrollgruppe.<br />

Auch bei der maximalen Gehstrecke<br />

war der Unterschied signifikant.<br />

Im Rahmen dieser Studie<br />

traten bei keinem Patienten Komplikationen<br />

auf, die auf die Ver-<br />

wendung der Hyaluronsäure zu -<br />

rückzuführen wären.<br />

Fazit<br />

Das hier verwendete HA-Präparat<br />

hat sich als ein sicheres und wirksames<br />

Produkt im Rahmen der<br />

Nachbehandlung nach Arthroskopie<br />

des Kniegelenkes erwiesen.<br />

Curavisc ® ist nach Auffassung des<br />

Studienleiters geeignet, die<br />

Schmerzen nach dem Eingriff zu<br />

reduzieren und die Mobilität der<br />

Patienten bereits in den ersten sieben<br />

Tagen deutlich zu erhöhen. Es<br />

kann Eingang in den klinischen Alltag<br />

zur Betreuung von Patienten<br />

nach Kniearthroskopie finden.<br />

(1) Zahn T, Springorum HW Prospektive<br />

Untersuchung der Beeinflussung von Entzündungs-<br />

und Schmerzparametern durch<br />

intraartikulär applizierte Hyaluronsäure<br />

nach Kniearthroskopie, Posterpräsentation<br />

58. Jahrestagung der Norddeutschen<br />

Orthopädenvereinigung, Hamburg, 19. 6.<br />

2009<br />

* Curavisc ® , Curasan AG Kleinostheim<br />

www.curasan.de<br />

Aktuelles<br />

AUS DER INDUSTRIE<br />

Zur Varus- oder Valgusentlastung bei Gonarthrose bietet medi ab sofort die neue Knieorthese M.4s OA: <strong>Die</strong>se besonders leichte<br />

und optisch dezente Hartrahmenorthese schützt das Kniegelenk vor dem Ausbrechen in eine Fehlstellung und entlastet die Kompartimente<br />

nach Operationen.<br />

vitäten <strong>für</strong> den Patienten wieder<br />

möglich. <strong>Die</strong> zurück -<br />

gewonnene Mobilität schenkt<br />

Anwendern viel mehr Lebensqualität.<br />

<strong>Die</strong> Verordnungshilfe Knie<br />

(Artikel 31.112) und die<br />

Patientenbroschüre <strong>für</strong> das<br />

Wartezimmer „Arthrose am<br />

Knie“ (Artikel 31.001) können<br />

kostenlos angefordert<br />

werden bei:<br />

medi<br />

Medicusstraße 1<br />

95448 Bayreuth<br />

Ansprechpartnerin<br />

Jasmin Brunner<br />

Telefon 0921 912-381<br />

Fax 0921 912-370<br />

j.brunner@medi.de<br />

Surftipp mit weiteren<br />

Informationen zur neuen<br />

medi Knieorthese:<br />

www.medi.de<br />

und<br />

www.medi.de/arzt<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 25

---

FLECTOR® SCHMERZPFLASTER MIT TOPISCHER AKTIVITÄT:<br />

Schnelle und lokale nebenwirkungsfreie<br />

Schmerzbehandlung<br />

Bei der Akut-Schmerztherapie in der orthopädischen/unfallchirurgischen<br />

Praxis kommen in den letzten Jahren wegen der besseren Verträglichkeit<br />

zunehmend Medikamente zur äußerlichen Anwendung zum Einsatz. Eine<br />

neuartige Therapieoption mit topischer Aktivität ist das Flector® Schmerz -<br />

pflaster von IBSA*. Für eine zielgenaue und schnell einsetzende Schmerz-<br />

Linderung sorgt der patentierte Wirkstoff Diclofenac-Epolamin. Das in der<br />

Schweiz als erfolgreiches lokales Therapeutikum zur Behandlung von<br />

akuten Verletzungen und chronischen Krankheitsbildern am Bewegungsapparat<br />

bereits bewährte NSAR-Pflaster ist in Deutschland zur Behand -<br />

lung der Sprunggelenksdistorsion und der Epicondylitis seit 2008 über das<br />

Grüne Rezept verordnungsfähig.<br />

Topische NSAR spielen im<br />

klassischen schmerztherapeutischen<br />

Armamentarium<br />

eine zentrale Rolle. Ein<br />

generelles Problem der topischen<br />

Applikationsform ist jedoch die<br />

Aufnahme der Wirksubstanz über<br />

die Haut in die tieferen Gewebeschichten<br />

des eigentlichen Wirkortes.<br />

Um dieses Problem zu lösen,<br />

enthalten viele Diclofenac-Gels<br />

Substanzen, die das Stratum corneum<br />

aufweichen, um ein Eindringen<br />

des Wirkstoffs zu ermöglichen.<br />

Der Schweizer Firma IBSA ist es<br />

mit dem Einsatz des Diclofenac-<br />

Salz-Moleküls gelungen, einen<br />

Penetrationsmechanismus durch<br />

die Haut zu entwickeln, der keine<br />

Läsion der Hautoberfläche hinterlässt.<br />

Das innovative Flector ® Schmerzpflaster<br />

hat eine Reihe von Vorteilen.<br />

Es gibt seinen Wirkstoff über 12<br />

Stunden langsam und kontinuierlich<br />

ab, egal an welcher Stelle es<br />

aufgeklebt ist. Dank der Amphiphilie<br />

des Wirkstoffes Diclofenac-<br />

Epolamin diffundiert es besser<br />

durch die Haut und dringt dabei<br />

mindestens drei Zentimeter tief ins<br />

Gewebe ein. Das heißt, es wirkt<br />

direkt am Ort des Geschehens im<br />

Muskel. Lediglich 2 % des Wirkstoffs<br />

werden über die Haut systemisch<br />

absorbiert und über den Urin<br />

ausgeschieden. <strong>Die</strong> maximale Plasmakonzentration<br />

von 17,4 ng/ml<br />

liegt in einem Bereich, in dem keine<br />

systemischen Nebenwirkungen zu<br />

erwarten sind.<br />

Frühe und progrediente Wirkung<br />

In einer doppelblinden plazebokontrollierten<br />

Studie (1) wurde bei<br />

274 Patienten mit einer akuten<br />

Sprunggelenksdistorsion mit Hilfe<br />

einer visuellen Analogskala (VAS)<br />

die Schmerzintensität bzw. der Wirkungsverlauf<br />

des Schmerzpflasters<br />

gemessen. 138 Patienten erhielten<br />

Diclofenac-Epolamin und 136 er -<br />

hielten ein Plazebo-Pflaster. Bereits<br />

nach der ersten Stunde wurde ein<br />

Rückgang der Schmerzen bei der<br />

Verum-Gruppe dokumentiert. Ab<br />

der dritten Stunde war der Unterschied<br />

bei der Schmerzlinderung<br />

zwischen der Verum- und der Plazebo-Gruppe<br />

statistisch signifikant.<br />

Besonders interessant ist die Tat -<br />

sache, dass die Schmerzreduktion<br />

bereits einsetzt, lange bevor der<br />

Wirkstoff im Blut nachweisbar ist.<br />

Auch im Vergleich zu anderen<br />

topischen NSAR hat Epolamin-<br />

Diclofenac Verteile. Studiendaten<br />

zeigen, dass das Flector ® Schmerzpflaster<br />

eine deutlich höhere<br />

Schmerzreduktion aufweist als<br />

Diclofenac-Gel. (2)<br />

Rainsford et al. (3) haben in<br />

einer Übersichtsarbeit die pharmakokinetischen<br />

Eigenschaften und<br />

die klinische Effektivität des<br />

Schmerzpflasters zusammengefasst.<br />

Darin kommen die Autoren zu<br />

dem Schluss, dass das Schmerzpflaster<br />

bei akuten Skelettmuskelerkrankungen<br />

und Arthrose den<br />

Schmerz nicht nur schnell reduziert,<br />

sondern dass die Reduktion<br />

auch lange anhält. Sogar noch 14<br />

Tage nach Beendigung der Therapie<br />

ist die Schmerzreduktion signifikant<br />

höher als mit Plazebo.<br />

<strong>Die</strong> überzeugenden Studien -<br />

ergeb nisse gehen mit den positiven<br />

Praxiserfahrungen einher, dass das<br />

Flector ® Schmerzpflaster eine sehr<br />

wirksame Therapieoption <strong>für</strong> eine<br />

lokale Behandlung von Sprunggelenksdistorsionen<br />

und Epicondyliten<br />

ist. Gerade <strong>für</strong> Patienten, die<br />

anfällig <strong>für</strong> die Nebenwirkungen<br />

oraler NSAR sind, ist die Anwendung<br />

des Pflasters besonders gut<br />

geeignet. Wegen der einfachen Art<br />

der Anwendung erhöhen sich die<br />

Compliance und damit der Therapieerfolg<br />

einer Behandlung.<br />

(1) Petersen B, Rovati S Diclofenac Epolamine<br />

(Flector ® ) Patch. Clin Drug Invest 2009;<br />

29:1-9<br />

(2) Rosenthal M, Bathous I. A controlled clinical<br />

study on the new topical dosage form of<br />

DHEP plasters in patients suffering from<br />

localized inflammatory diseases. Drugs<br />

Exptl Clin Res 1993; 19(3): 101-110<br />

(3) Reinsford et al. Review of the pharma -<br />

ceutical properties and clinical effect of<br />

tropical NSAID formulation, diclofenac<br />

epolamine. Current medical research and<br />

opinion, 2008;24(10):2967-2992<br />

* IBSA Institut Biochimique SA<br />

Weitere Informationen unter:<br />

http//www.flector.de<br />

26 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

HEINZ-MITTELMEIER-FORSCHUNGSPREIS DER DGOU FÜR LANGZEITANALYSE BEI HÜFTGELENKEN<br />

Weniger Hüftrevisionen mit<br />

Keramik/PE-Paarung<br />

INTERVIEW MIT DR. MARTIN IHLE, KASSEL<br />

Der künstliche Gelenkersatz<br />

ist eine der erfolgreichsten<br />

rekonstruktiven<br />

Operationen in der mo -<br />

dernen Medizin. Im Jahr 2007<br />

wurden in der bundesweiten Qualitätssicherung<br />

knapp 153.000<br />

Hüftgelenks-Endoprothesen dokumentiert,<br />

die Revisionsrate liegt bei<br />

2,3 % (BQS-Report 2007). <strong>Die</strong><br />

Leistungsfähigkeit der Kunstgelenke<br />

hat insgesamt ein hohes Niveau<br />

erreicht. Mehr als 90 % der Gelenke<br />

funktionieren 10 bis 15 Jahre<br />

ohne schwerwiegende Komplikationen.<br />

Inzwischen nehmen jedoch<br />

die Ansprüche an die Funktionalität<br />

einer implantierten Endoprothese<br />

immer mehr zu. Einerseits,<br />

weil die Patienten immer älter werden<br />

– 2007 wurden fast 22.000<br />

Wechseloperationen von Hüft-<br />

Endoprothesen erforderlich (BQS-<br />

Report 2007) – und andererseits,<br />

weil das erfolgreiche Verfahren bei<br />

immer jüngeren und aktiveren<br />

Patienten Anwendung findet.<br />

Orthopäden wünschen sich da<strong>für</strong><br />

knochensparende gewebeschonende<br />

Verfahren und vor allem<br />

Implantatmaterialien, die abriebresistenter<br />

sind und deren Abriebpartikel<br />

sich biologisch neutral verhalten.<br />

Denn laut Schwedischem<br />

Endoprothesenregister sind <strong>für</strong><br />

rund 75% aller Hüftrevisionen<br />

aseptische Lockerungen verantwortlich.<br />

Technische Weiterentwicklungen<br />

tragen dem Rechnung – allerdings<br />

wird die Vielfalt der verwendeten<br />

Endoprothesen auch immer<br />

größer. Für die Praxis ergibt sich<br />

hierdurch die Frage: Sind alle<br />

Implantate und Gleitpaarungsmaterialien<br />

gleich gut? Systematische<br />

Informationen über Häufigkeit<br />

und Ursachen von Fehlschlägen<br />

Dr. Martin Ihle, einer der Preisträger*, wurde <strong>für</strong> seine<br />

Langzeitstudie „Keramik- und Metallköpfe im Dauertest –<br />

eine Lang zeitanalyse des PE-Abriebs nach 20 Jahren“ mit<br />

dem Heinz-Mittelmeier-Forschungspreis der DGOU<br />

ausgezeichnet. Der mit 5000 € dotierte Preis, gestiftet von<br />

der CeramTec AG, wird an junge Mediziner, Ingenieure<br />

oder Wissen schaftler <strong>für</strong> hervorragende Forschungs- und<br />

Entwicklungsarbeiten auf dem Gebiet der Biokeramik und<br />

Ver schleißproblematik bei Endoprothesen vergeben. <strong>Die</strong> Auswahl des<br />

Preisträgers erfolgt durch eine Jury der DGOU.<br />

<strong>MedReview</strong> sprach mit Dr. Ihle über Methodik, Ergebnisse und<br />

Schlussfolgerungen aus dieser 20 Jahre umfassenden Analyse.<br />

und über die Länge der Nutzungsdauer<br />

von Endoprothesen liegen in<br />

Deutschland nicht vor. <strong>Die</strong> bisher<br />

erhobenen Daten gestatten nur<br />

Aussagen über kurzfristig eingetretene<br />

Komplikationen im Verlauf<br />

der stationären Behandlung. Eine<br />

langfristige Ergebnisqualität wird<br />

bisher nicht dokumentiert. Es gibt,<br />

im Gegensatz zu anderen europäischen<br />

Ländern und z. B. Australien,<br />

in Deutschland noch immer kein<br />

Endoprothesenregister, beklagte<br />

während des Deutschen Kongresses<br />

<strong>für</strong> Orthopädie und Unfall -<br />

chirurgie Prof. Dr. med. Joachim<br />

Hassenpflug, Kiel.<br />

Umso wertvoller ist die während<br />

des Kongresses ausgezeichnete<br />

wissenschaftliche Arbeit von Dr.<br />

Martin Ihle. <strong>Die</strong> Untersuchung<br />

konnte bestätigen, dass eine Keramik/PE-Gleitpaarung<br />

im Vergleich<br />

zur Metall/PE-Paarung (CoCrMo-<br />

Kugelköpfe) deutlich weniger<br />

Abrieb produziert und signifikant<br />

weniger revidiert werden musste.<br />

� Herr Dr. Ihle, womit beschäftigt<br />

sich Ihre Arbeit. Was denken Sie<br />

selbst, warum wurde sie ausgezeichnet?<br />

Das zentrale Problem der Hüft -<br />

endoprothetik ist trotz ihrer<br />

Erfolgsgeschichte immer noch der<br />

Abrieb. Auf jedem Kongress werden<br />

Gleitpaarungen diskutiert,<br />

Anforderungen an die Materialien<br />

und Optimierungsmöglichkeiten,<br />

weil das der <strong>für</strong> die Standzeit limitierende<br />

Faktor am Hüftgelenk ist.<br />

Ansonsten sind wesentliche Probleme,<br />

wie z. B. der Verankerung und<br />

der Positionierung weitgehend<br />

gelöst. Wir haben jetzt Implantate,<br />

die sich sehr stabil integrieren. Man<br />

weiß, dass die Lastaufnahme der<br />

Gelenkkomponenten bei guter<br />

Platzierung ideal verläuft, kennt die<br />

Parameter der Implantatlage, die<br />

sich als stabil erwiesen hat, und<br />

weiß, dass man eine optimale<br />

Beweglichkeit zusätzlich auch<br />

durch größere Kugelköpfe oder<br />

geeignete Pfanneninlays erzielt.<br />

Letztlich stößt man immer wieder<br />

an dem Punkt Abrieb an die Grenzen.<br />

<strong>Die</strong> Frage ist, wie kann man den<br />

Abrieb beeinflussen, wo liegen die<br />

Schwachpunkte?<br />

Wir analysierten in der prospektiven<br />

Studie 93 zementfreie Hüft -<br />

endoprothesen, die zwischen 1986<br />

und 1989 bei 80 Patienten in konsekutiver<br />

Folge eingesetzt wurden.<br />

Es wurden Keramik- und CoCrMo-<br />

Kugelköpfe als Gleitpartner von<br />

PE-Pfannen untersucht.<br />

Das Besondere ist die lange Verlaufsdauer<br />

der Studie. Denn<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 27<br />

Dr.<br />

Martin Ihle

---

Fortsetzung<br />

Weniger Hüft -<br />

revisionen mit<br />

Keramik/<br />

PE-Paarung<br />

obwohl es sehr schwierig ist, heute<br />

eine Gruppe von Patienten über<br />

einen langen Zeitraum zu begleiten<br />

und zu betreuen, oder auch nach<br />

vielen Jahren überhaupt wiederzufinden<br />

und <strong>für</strong> die Nachuntersuchung<br />

zu begeistern, zeigt erst eine<br />

Langzeitstudie den wahren Wert<br />

eines Verfahrens, eines Materials,<br />

einer Kombination.<br />

Das Problem ist, es gibt in<br />

Deutschland kein Hüftendoprothesen-Register,<br />

obwohl dessen<br />

Etablierung schon seit Jahren diskutiert<br />

wird. Es fehlt dringend eine<br />

Übersicht über die Zahl der Patienten,<br />

die Art der Implantationen und<br />

letztlich auch über die Verläufe im<br />

Sinne einer standardisierten klinischen<br />

Untersuchung und radiologischen<br />

Auswertung. Das alles wird<br />

zwar erfasst. Wir haben standardisierte<br />

Verfahren, die auch in den<br />

Studien zur Anwendung kommen,<br />

aber immer nur punktuell.<br />

� Wie sind Sie an Ihre Langzeitana lyse<br />

heran gegangen? Was war Ihr Ziel?<br />

<strong>Die</strong> Orthopädische Klinik in<br />

Kassel hat ein sehr umfangreiches<br />

Archiv. Nach ca. 10 Jahren gibt es<br />

jedoch keine regelmäßigen Benachrichtigungen<br />

mehr. Man hatte aber<br />

ein großes Interesse daran zu prüfen,<br />

ob man mit der seit 20 Jahren<br />

verwendeten Gleitpaarung des<br />

Standardimplantats , das sich in der<br />

täglichen Praxis sehr bewährt hatte,<br />

noch up to date ist. Aus den Archivdaten<br />

suchten wir die vor 20 Jahren<br />

operierten Patienten in z. T.<br />

detektivischer Kleinarbeit zusammen.<br />

Ausgangspunkt war eine noch<br />

heute gültige zementfreie Kombination<br />

von RM- Pfanne und CSL-<br />

Schaft. Daran lohnte es sich zu forschen,<br />

um positive Tendenzen<br />

nachweisen zu können. Eine solche<br />

Analyse war nur möglich, weil<br />

diese Implantat-Kombination eine<br />

der wenigen ist, die überhaupt<br />

noch erhältlich sind und verwendet<br />

werden. <strong>Die</strong> Umlaufzeiten und<br />

Neuentwicklungen der Industrie<br />

werden immer schneller. Wenn<br />

heute Langzeitevaluationen nach<br />

10 bis 15 Jahren anstehen, wird das<br />

Implantat oft gar nicht mehr produziert.<br />

Bei uns kam noch hinzu, dass<br />

verschiedene Kugelköpfe verwendet<br />

wurden, und dass man so die<br />

Möglichkeit hatte, den Abrieb über<br />

diese lange Zeit zu verfolgen und zu<br />

vergleichen.<br />

Wir konzentrierten uns also auf<br />

die Mikropartikel des PE-Abriebs,<br />

die durch eine immunologische<br />

Reaktion beim Patienten zum Knochenabbau<br />

führen, der dann wiederum<br />

die Pfannenverankerung kompromittiert.<br />

Wir wollten einerseits<br />

untersuchen, wie viel Abrieb,<br />

gemessen an der Wanderung des<br />

Kugelkopfes in der Pfanne, bei den<br />

verschiedenen Kugelköpfen festzustellen<br />

ist (Keramik-PE vs. CoCr-<br />

Mo-PE), um dann eine Beziehung<br />

herzustellen zwischen der Abriebstrecke<br />

bzw. –menge und verschiedenen<br />

klinischen Parametern, wie<br />

z. B. Schmerz, oder eine radiologische<br />

Lockerung bis hin zur Revision.<br />

� Wie hoch ist das Risiko von Osteolyse/aseptischer<br />

Lockerung eines<br />

Hüftimplantats? Ist es bei allen<br />

Patienten gleich hoch?<br />

Man muss verschiedene Faktoren<br />

zu berücksichtigen. Es ist ja eine<br />

übertragene Reaktion – der Knochen<br />

reagiert nicht direkt auf<br />

Abriebpartikel, sondern Abriebpartikel<br />

werden phagozytiert von<br />

immunkompetenten Zellen. <strong>Die</strong>se<br />

Zellen vermitteln über eine chemische<br />

Reaktion, über Botenstoffe<br />

eine Anregung der Osteoklasten<br />

und diese wiederum führen zum<br />

Knochenabbau. Das ist seit Jahrzehnten<br />

bekannt und untersucht.<br />

Man weiß allerdings auch, dass<br />

jeder Mensch unterschiedlich reagiert.<br />

D. h. jedes Immunsystem ist<br />

unterschiedlich eingestellt auf diese<br />

Partikel. Das muss man natürlich<br />

auch bei der Interpretation jedes<br />

Studienergebnisses beachten. Es<br />

gibt durchaus Patienten, die einen<br />

hohen Abrieb haben, z. B. weil die<br />

Implantate sehr steil platziert sind,<br />

so dass man eine hohe Punktbelastung<br />

hat, und rein mechanisch ein<br />

höherer Abrieb stattfindet. Es kann<br />

sein, dass sie sich sehr viel bewegen<br />

– das sind meist jüngere Patienten,<br />

die dann auch wieder mechanisch<br />

mehr Abrieb generieren. Aber die<br />

Reaktion auf diesen Abrieb, die<br />

kann bei jedem anders sein. Es gibt<br />

auch Patienten, die „verdauen“ den<br />

Abrieb, der ist weg und schadet gar<br />

nicht mehr.<br />

Der Abrieb hängt demnach von<br />

zwei Dingen ab: Wie benutzt der<br />

Patient das Gelenk, wie sind die<br />

Komponenten aufeinander eingestellt,<br />

wie ist die Lastverteilung im<br />

Gelenk? Und: Welchen Einfluss hat<br />

die Art der Gleitpaarung? Mo derne<br />

hochvernetzte Polyethylene haben<br />

deutlich geringere Abriebraten,<br />

aber eine höhere Sprödigkeit und<br />

das biologische Verhalten der<br />

Abriebpartikel ist ungeklärt. Wir<br />

wissen nicht, ob hochvernetzte<br />

Polyethylene in 10 bis 15 Jahren<br />

das halten, was sie derzeit versprechen.<br />

Oder: Wie ist das Kugelkopfmaterial?<br />

Da gibt es Unterschiede in<br />

Bezug auf die Rauigkeit. Metall ist<br />

eben rauer an der Oberfläche. Aber<br />

je jünger der Patient und damit die<br />

notwendige Haltbarkeit des künstlichen<br />

Hüftgelenkes ist, desto härter<br />

und verschleißfester sollte die<br />

Gleitpaarung sein. <strong>Die</strong> Gleitpaarung<br />

Keramik/Keramik generiert so<br />

gut wie keinen Abrieb, also auch<br />

keine Partikel, hier besteht aber<br />

noch ein sehr geringes Bruchrisiko.<br />

Bei Metall/Metall-Gleitpaarungen<br />

werden mögliche Risiken durch<br />

Freisetzung von Metallionen diskutiert.<br />

� Warum ist eine Langzeitstudie in<br />

diesem Zusammenhang so wertvoll?<br />

Um dem Patienten das Beste mitzugeben,<br />

was technisch möglich ist,<br />

muss man bis zum Schluss verfolgen,<br />

wie sich ein Implantat verhält.<br />

Natürlich kann man Prognosen<br />

stellen, aber man ist auch gefordert,<br />

in der Realität die Ergebnisse, die<br />

man postuliert, nachzuprüfen.<br />

Es hat sich z. B. in der Studie<br />

gezeigt, dass nach 15 Jahren eine<br />

kontinuierliche Entwicklung vor -<br />

handen war mit sehr wenigen Revisionen,<br />

aber dass dann nach 16/17<br />

Jahren plötzlich ein ganzer<br />

Schwung von Revisionen kam, die<br />

wegen Osteolysen revidiert werden<br />

mussten. Es zeigte sich also, dass es<br />

gewisse Perioden gibt, die man<br />

noch überbrücken muss, um zu<br />

28 <strong>MedReview</strong> 01 ·2010

---

sagen: Wir haben ein langzeittaugliches<br />

Implantat. Denn möglicherweise<br />

beobachtet man bis 10 Jahre<br />

– alles wunderbar, und dann fangen<br />

die Probleme an, aber man forscht<br />

nicht mehr danach warum. Wir<br />

haben jetzt aber auch nach 20 Jahren<br />

einen kontinuierlichen Trend<br />

zeigen können.<br />

� Zu welchen Ergebnissen sind<br />

Sie bei Ihrer Untersuchung gekommen?<br />

<strong>Die</strong> röntgenologische Auswertung<br />

von Abrieb sowie Inklination<br />

und Anteversion der Pfanne er -<br />

folgte nach der EBRA-Methode. 55<br />

Fälle konnten ausgewertet werden.<br />

<strong>Die</strong> mittlere Abriebrate <strong>für</strong> die revidierten<br />

Pfannen lag bei 0,191 mm/a<br />

und damit fast doppelt so hoch wie<br />

die Rate der unrevidierten mit<br />

0,105 mm/a. In der Gruppe der<br />

Metallkugelköpfe lag die mittlere<br />

Abriebrate bei 0,190 mm/a im Vergleich<br />

zu 0,107 mm/a bei Keramikkugelköpfen.<br />

Es konnte ein signifikanter Zu -<br />

sammenhang erhöhter Abriebraten<br />

in Bezug auf Revisionsfälle als auch<br />

auf Osteolysenbildung in Aceta -<br />

bulum und Femurschaft sowie <strong>für</strong><br />

Hüftkugelköpfe aus Metall im<br />

Gegensatz zu Keramikkugelköpfen<br />

bestätigt werden.<br />

Nur 15 % der Patienten mit<br />

Osteoporose in Deutschland<br />

werden überhaupt behandelt,<br />

die meisten nur mit Analge -<br />

tika. Neben der allgemeinen<br />

Unterversorgung ist die bei<br />

Bisphosphonaten schlechte<br />

Compliance ein ungelöstes<br />

Problem. <strong>Die</strong> Therapietreue<br />

ist aber neben der Wirksamkeit<br />

unabdingbar <strong>für</strong> den therapeutischen<br />

Erfolg.<br />

Mit der Aufklärung des<br />

RANK-/RANK-Ligand-Signal -<br />

weges wurde nach Ausführung<br />

von Prof. Dr. med. Franz<br />

Jakob, Würzburg, ein zentraler<br />

Pathomechanismus des<br />

Knochenstoffwechsels entschlüsselt:<br />

Bei vermehrter<br />

Expression oder Hochregulation<br />

von RANK-Ligand wer-<br />

� Welches Ergebnis Ihrer Studie ist<br />

am meisten relevant <strong>für</strong> klinisch<br />

tätige Orthopäden?<br />

Ich hoffe, dass mit meinen<br />

Ergebnisse, die ja schon seit längerem<br />

postuliert werden und jetzt<br />

noch einmal bestätigt wurden, die<br />

Operateure gegenüber ihrer Verwaltung<br />

noch ein Argument mehr<br />

haben, bei allen Patienten Keramikkugelköpfe<br />

zu verwenden, weil<br />

die Keramik auch auf sehr lange<br />

Zeit zuverlässig den Abrieb halbiert<br />

und damit die Möglichkeit schafft,<br />

die Standzeiten deutlich zu verlängern.<br />

* <strong>Die</strong> 2. Preisträgerin des Heinz-Mittelmeier-<br />

Forschungspreises, DKOU 2009 ist: Dr.med.<br />

Alexandra Pokorny (Orthopädisches Spital<br />

Wien-Speising) <strong>für</strong> Ihre Arbeit: „The noisy<br />

hip“ über Geräuschphänomene in der Hüft -<br />

endoprothetik.<br />

Weiterführende Literatur:<br />

1 Aldinger PR, Jung AW, Breusch SJ. Survival<br />

of the Cementless Spotorno Stem in the Second<br />

Decade. Clin Orthop Rel Res<br />

2009;467:2297-2304<br />

2 Dahl J, Nivbrant B, Søderlund P, Nordsletten<br />

L, Röhrl SM. Less wear with 28 mm Aluminiumoxid<br />

heads against conventional PE<br />

– A 10 year RSA study. Abstract No. 94, 60 th<br />

annual meeting of the Norwegian<br />

Orthopaedic Society, 24.-26. October 2007,<br />

Oslo<br />

3 Hernigou P, Nogier A, Poignard A, Filippi-<br />

den Osteoklasten aktiviert.<br />

Durch die gezielte Hemmung<br />

von RANK-Ligand mit dem<br />

Antikörper Denosumab eröffnen<br />

sich neue Möglichkeiten<br />

zur Behandlung verschiedener<br />

Knochenerkrankungen.<br />

Denosumab wird derzeit in<br />

einem umfassenden Studienprogramm<br />

an insgesamt mehr<br />

als 19.000 Patienten untersucht.<br />

In einer dieser Studien wurden<br />

Patienten, die zuvor mindestens<br />

sechs Monate (im<br />

Schnitt rund drei Jahre) mit<br />

oralen Bisphosphonaten<br />

behandelt worden waren, entweder<br />

auf Denosumab oder<br />

Alendronat einmal wöchentlich<br />

umgestellt.(1) Dabei zeigte<br />

sich nach einem Jahr, dass<br />

ni P. Alumina Ceramic against Polyethylene:<br />

A long term follow up. In: Lazennec<br />

JY, <strong>Die</strong>trich M.(ed.). Bioceramics in Arthroplasty.<br />

Steinkopff Verlag Darmstadt<br />

2004:41-42<br />

4 Kusaba A, Kuroki Y, Scholz J. Abrieb von<br />

Aluminiumoxidkeramik-Kugelköpfen und<br />

CoCr-Kugelköpfen im Vergleich. Abstract.<br />

DKOU 2004<br />

5 Ihle M, Mai S, Siebert W. Keramik- und<br />

Metallköpfe im Dauertest – eine Langzeitanalyse<br />

des PE-Abriebs nach 20 Jahren.<br />

Orthopädische Praxis 2009;46(5):221-230<br />

6 KimYG, Kim SY, Kim SJ, Park BC, Kim PT,<br />

Ihn JC. The use of cementless expansion<br />

acetabular component and an aluminapolyethylene<br />

bearing in total hip arthroplasty<br />

for osteonecrosis.J Bone Joint Surg<br />

(Br) 2005;87:776-780<br />

7 Urban JA, Garvin KL, Boese CK, Bryson L,<br />

Pedersen DR, Callaghan JJ, Miller RK.<br />

Ceramic-on-Polyethylene Bearing Surfaces<br />

in Total Hip Arthroplasty: Seventeen to<br />

Twenty-one-Year Results. J Bone Joint Surg<br />

(Am) 2001;83:1688-1694<br />

8 Willmann G, Brodbeck A. Ivestigation of 87<br />

Retrieved Ceramic Femoral Heads. Bio -<br />

ceramics 1998;11:625-628<br />

9 Willmann G, Richter G, Zweymüller K.<br />

Ivestigation of a Ceramic Head Retrieved<br />

after 20 Years: A Case Study. In: Garino JP,<br />

Willmann G (ed.). Bioceramics in Joint<br />

Arthroplasty. Thieme Verlag 2002:94-96<br />

10 Zichner L, Willert HG. Comparison of Alumina-Polyethylene<br />

and Metal-Polyethylene<br />

in Clinical Trials. Clin Orthop Rel Res<br />

1992;282:86-94<br />

11 Zichner L, Lindenfeld T. In-vivo-Ver schleiß<br />

der Gleitpaarungen Keramik/ Polyethylen<br />

gegen Metall/Polyethylen. Orthopäde<br />

1997;26:129-134<br />

12 Descamps S. Comparative study of polyethylene<br />

wear in THR: 28 mm diameter<br />

ceramic versus metallic head: a fifteen years<br />

result. Abstract F67, 10th EFORT Congress,<br />

Vienna, 3-6 June 2009<br />

Aktuelles<br />

die Knochenumbaumarker bei<br />

Therapie mit Alendronat auf<br />

einem bestimmten Niveau<br />

bleiben, währenddessen sie<br />

bei Denosumab am Ende des<br />

Dosisintervalls wieder ansteigen.<br />

Auch hinsichtlich der<br />

Zunahme der Knochendichte<br />

war Denosumab dem Bisphosphonat<br />

an allen gemessenen<br />

Stellen signifikant überlegen.<br />

Mittlerweile hat Denosumab<br />

in der Zulassungsstudie<br />

„FREEDOM“ (2) seine gute<br />

Wirksamkeit unter Praxis -<br />

bedingungen an 7.868 Frauen<br />

mit postmenopausaler Osteo -<br />

porose unter Beweis gestellt.<br />

Im Vergleich zu Plazebo konnten<br />

vertebrale Frakturen um<br />

68 %‚ Hüftfrakturen um 40 %<br />

AUS DER INDUSTRIE<br />

RANK-Ligand-Hemmung: Einfach anzuwenden – stark in der Wirkung<br />

<strong>Die</strong> Blockade von RANK-Ligand ist ein fundamental neues Wirkprinzip zur Behandlung von Osteoporose. Ein besonderer Vorteil<br />

ist die einfache Anwendung als subkutane Injektion alle sechs Monate.<br />

und nichtvertebrale Frakturen<br />

um 20 % gesenkt werden. Ein<br />

weiterer Vorteil war der<br />

rasche Wirkeintritt.<br />

Mit der Markteinführung<br />

des Antikörpers wird im Jahr<br />

2010 gerechnet.<br />

(1) Kendler DL, Bessette L, Hill<br />

CD et al. Preference and satisfaction<br />

with a 6-month subcutaneous<br />

injection versus a<br />

weekly tablet for treatment of<br />

low bone mass. J Bone Miner<br />

Res 2009; epub ahead ofprint<br />

(2) McCummings SR, Martin JS,<br />

McClung MR et al. Denosumab<br />

for prevention of fractures<br />

in postmenopausal women<br />

with osteoporosis N Engl J<br />

Med 2009; 361: 756-765<br />

Weitere Informationen:<br />

Amgen GmbH<br />

<strong>MedReview</strong> 01 ·2010 29